Para los efectos de realizar un estudio más sistemático de los anestésicos, los dividiremos en dos grupos: los coadyudantes de la anestesia general y los anestésicos generales propiamente tales.

Los coadyudantes de la anestesia general han sido llamados también anestésicos intravenosos, pues generalmente son fármacos que se utilizan por vía intravenosa y entonces con anestésicos propiamente tales nos referimos líquidos volátiles o gases que se administran por vía inhalatoria.
 
 

En esta primera clase veremos las características y uso de los COADYUDANTES DE LA ANESTESIA GENERAL.
 
 

Históricamente, la anestesia general lleva más de un siglo fue en 1846, cuando se introdujo el Éter como primer anestésico general y ustedes saben que el gran problema del éter es que se produce anestesia a expensas de irritación de las mucosas y el período inductor (desde que comienza la aplicación hasta que se produce la inconsciencia) muy prolongado y desagradable. Se utilizó el éter hasta principios del siglo XX.

Un año después, en 1847 se incorporó otro líquido volátil llamado Cloroformo, que tenía mucho menos irritación de mucosas y por lo tanto era menos desagradable la inducción anestésica. El cloroformo lamentablemente no es muy recomendable pues posee problemas de hepatotoxicidad, pero en aquella época no había otra alternativa.

Siguiendo en el estudio se llegó a un gas llamado Ciclopropano introducido en 1929 para su uso en seres humanos. El gran problema de este gas es que es muy explosivo [y hubo más de algún accidente con este gas dentro de un pabellón].

Fue en 1956 cuando se sintetizó el primer anestésico general del grupo que usamos actualmente el Halotano cuyo de uso más tolerable que lo veremos en la próxima clase.
 
 

DEFINAMOS ANESTESIA GENERAL: "Es un coma farmacológico reversible" es decir una inconsciencia que dura mientras el fármaco se encuentra dentro del organismo
 
 

Elementos básicos de una buena anestesia general (y del anestésico ideal):

1.- Inconsciencia

2.- Analgesia satisfactoria

3.- Relajación muscular adecuada

4.- Estabilidad neurovegetativa (determinada por la no existencia de reflejos que afecten a los signo vitales).
 
 

Estos son los elementos fundamentales que debe cumplir una buena anestesia general, pero actualmente no existe ningún medicamento único que satisfaga con estas cuatro características, de ahí la necesidad de utilizar los coadyudantes de la anestesia general que como iremos nombrando tienen una función más o menos específica.
 
 

Antes de un acto quirúrgico y de administrar una anestesia general el paciente es sometido a la Medicación Preanestésica, medicamentos que se administran con diversos fines horas o minutos antes. Por ejemplo:

- Una benzodiazepina como el DIAZEPAM administrado la noche antes para disminuir la ansiedad prequirúrgica.

- Administración de analgésicos prequirúrgicos a pacientes que ingresan con dolor a la cirugía como es el caso de los Politraumatizados.
 
 
 
 

- Antieméticos como el Droperidol o el Ondansetrón, pues en la recuperación anestésica es frecuente que se produzcan náuseas y vómitos.

- Anticolinérgicos tipo ATROPINA para disminuir los reflejos y dar estabilidad neurovegetativa.
 
 

Tenemos al paciente que ya ha recibido la medicación preanestésica y una vez que llega al pabellón hay que "dormirlo" provocarle la inducción de la anestesia lo más rápido posible. En esta tarea el fármaco más frecuentemente utilizado es el:
 
 

1.- TIOPENTAL (PentotalÒ ): Es un barbíturico de acción ultracorta.

Si ustedes recuerdan ya no se utilizan los barbitúricos como hipnóticos, pues han sido reemplazados por las Benzodiazepinas.

La administración intravenosa de Tiopental produce casi inmediatamente la inconsciencia, pero carece de efecto analgésico (o sea no evita reflejos nocioceptivos) ni garantiza estabilidad neurovegetativa.
 
 

Latencia del efecto hipnótico: 5 a 10 seg.

Duración del efecto de una dosis: 10 a 20 minutos.

Estas características farmacocinéticas hacen que este fármaco no se utilice para mantener una anestesia sino fundamentalmente para inducirla.
 
 

ACCIÓN SOBRE SISTEMAS:

a) Respiratorio: Es un depresor respiratorio como todos los barbitúricos.

b) Cardiovascular: Es un depresor de la función miocárdica, disminuyendo la contractilidad y el gasto cardíaco.

c) Flujo sanguíneo cerebral: En el SNC produce una disminución del flujo sanguíneo hacia el cerebro.
 
 

RAM:

- Casos de broncoespasmo por uso de barbitúricos, pero como el paciente está entubado no causa mayor problema.

- Si se extravasa el fármaco fuera de la vena produce necrosis en los tejidos.
 
 

2.- ETOMIDATO: Es un imidazol carboxilado.

Es otro medicamento de administración intravenosa usado para provocar la inducción anestésica, con potente efecto hipnótico, que no produce analgesia.
 
 

Latencia del efecto hipnótico: 5 seg. aprox.

Duración del efecto de una dosis: 6 a 8 minutos.
 
 

La ventaja de este fármaco es que a pesar de su efecto hipnótico breve, da una estabilidad cardiovascular importante (no influye ni en gasto ni frecuencia cardiaca) así puede ser usado en los procedimientos de cardioversión eléctrica.
 
 

RAM:

- En un 20 a 30% de los pacientes el fármaco provoca contracciones mioclónicas en el músculo esquelético. Puede ser problemático en cirugías más finas, pero no limita su uso.

- Puede aparecer tos, laringoespasmo

- Al despertar, pueden aparecer de náuseas y vómitos, así como excitación psicomotora en pacientes añosos.
 
 
 
 
 
 

3.- FENTANYL: Es un sucedáneo de la morfina, narcótico sintético derivado de la Difenilpiperidina.

Es un analgésico muy potente y que a altas dosis es capaz de producir analgesia más inconsciencia. Garantiza gran estabilidad cardiovascular así que frecuentemente se utiliza asociado a anestésicos inhalatorios en forma posterior, este es el caso de las cirugías cardíacas.
 
 

Latencia del efecto farmacológico: 2 a 4 minutos.

Efecto máximo: alrededor de 15 minutos.

Duración del efecto de una dosis única: 45 minutos aprox.
 
 

El fentanyl también ha sido administrado en forma de infusión continua durante una cirugía en algunos casos, pero hay que tener cuidado con las sobredosis porque siendo narcótico (opioideo) existe el riesgo de causar depresión respiratoria. Afortunadamente existe un antagonista completo llamado Naloxona.
 
 

RAM:

- Al momento de caer en inconsciencia durante la inducción anestésica puede producirse una rigidez muscular de los músculos respiratorios [del tubo respiratorio?] que puede dificultar la intubación. Usualmente se subsana esta dificultad con facilidad.
 
 

4.- Ketamina:

Es el único de este grupo que se puede administrar tanto por vía venosa como intramuscular. Produce un tipo de anestesia particular que se ha denominado ANESTESIA DISOCIATIVA, porque durante la etapa de latencia si bien el paciente comienza a desarrollar la inconsciencia con efecto pleno el paciente puede aparecer con los ojos abiertos y movimientos con la impresión de que estuviera despierto.

La Ketamina produce inconsciencia, analgesia y AMNESIA.
 
 

Aparición del efecto disociativo: a los 15 seg.

Aparición de la inconsciencia completa: a los 30 seg.

Duración del efecto analgésico de una dosis: 40 minutos.

Duración de la amnesia de una dosis única: puede extenderse hasta 2 horas posterior a la administración del fármaco.
 
 

EFECTOS SOBRE SISTEMAS:

a) Cardiovascular: eleva la Presión arterial y la frecuencia cardíaca en forma importante. Esto no es un problema en la anestesia general pues la mayoría de los anestésicos inhalatorios suelen bajar la presión arterial.

Su uso en hipertensos debe ser con cautela.

b) Respiratorio: Es un relajador de las vías respiratorias, pues disminuye la resistencia de ella.

c) SNC: Aumenta la presión endocraneal, así debe usarse con precaución o incluso contraindicarlo en pacientes con hipertensión endocraneal.

d) Ojo: Aumenta la presión intraocular, así que debe usarse con precaución o contraindicarse en pacientes con glaucoma.
 
 

RAM:

- Con baja frecuencia los pacientes suelen tener un desagradable despertar, con pesadillas, recuerdos muy desagradables e iterativos en el tiempo. Mientras mayor sea la edad del paciente, mayor es la posibilidad de que presente esta reacción adversa y esta es mayor si el paciente tiene trastornos psicóticos.
 
 
 
 

Así pues su uso se circunscribe en niños y jóvenes en procedimientos quirúrgicos breves tales como la circuncisión o debridación o aseo de áreas quemadas.
 
 

CONTRAINDICADO EN: Hipertensión arterial severa, Hipertensión endocraneal, glaucoma y pacientes con cuadros psicóticos.
 
 

5.- MIDAZOLAM: Es una benzodiazepina hipnótica de acción ultracorta.

La duración del efecto es mucho más breve que otras BzD. debiéndose a su muy corta vida media (2 hrs. promedio) pues no se generan metabolitos activos en el hígado.

Al ser administrado en forma intravenosa causa inconsciencia rápidamente. El uso de comprimidos se limita a acción hipnótica.
 
 

6.- PROPOFOL:

Es un sedante hipnótico que se administra por vía intravenosa única o bien con infusión continua, que provoca inducción anestésica tan rápido como el Tiopental.
 
 

Latencia del efecto hipnótico: 5 a 10 seg.

Duración del efecto de una dosis: 5 minutos.
 
 

EFECTOS SOBRE SISTEMAS:

a) Cardiovascular: Disminuye la Presión arterial, porque tiene un efecto vasodilatador directo importante.

b) Respiratorio: Produce depresión respiratoria dosis dependiente.
 
 

RAM:

- Tiene una frecuencia menor que Tiopental en producir náuseas y vómitos en el período de recuperación anestésica, es decir tienen un mejor despertar.

Es importante destacar que ambos tienen una eficacia similar en inducir la hipnosis.
 
 

Ahora para finalizar un par de cosas acerca de un tipo especial de anestesia denominado NEUROLEPTOANALGESIA, en el fondo no es una anestesia total causada por fármacos asociado sino que estamos utilizando un neuroléptico más un analgésico.

Con esta combinación se persigue un paciente con poca actividad psicomotora, disminución de la actividad motora (quedando en una posición estable por extenso tiempo), disminuye la ansiedad de un paciente normal y una indiferencia al medio ambiente junto a una disminución del dolor.

Al unir por ejemplo el Droperidol [que además es potente antiemético] con el Fentanyl, un potente analgésico, se logra la NEUROLEPTOANALGESIA, utilizada en procedimientos cortos como Broncoscopia, cistoscopia y curación de quemados, etc.
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año Medicina AÑO 1999