La motilidad es un evento del tubo digestivo que tiene un rol muy importante tanto en la fisiología gástrica como intestinal determinando el flujo apropiado de nutrientes, desechos, agua y electrolitos. Existen tanto ondas propulsivas o peristálticas como ondas de segmentación.

La secreción/absorción de agua y electrolitos en la pared intestinal tiene una gran relación con la motilidad pues determinan la cantidad de agua en heces. Sin embargo la regulación principal está dada eminentemente por el sistema parasimpático y en menor medida al simpático y a la acción de hormonas, neurotransmisores y péptidos intestinales.
 
 

A) Fármacos que aumentan la motilidad gastroesofágica (EEI) o Prokinéticos.
 
 

Nos referiremos aquí a tres medicamentos ampliamente usados en el tratamiento del Reflujo Gastroesofágico: la Metoclopramida, la Domperidona y la Cisaprida, todos ellos administrables por vía oral. Estos fármacos poseen como características comunes aumentar el tono del esfínter esofágico inferior, aumentar la velocidad del vaciamiento gástrico, acelerar el tránsito en intestino delgado y poseer acción antiemética.
 
 

- Metoclopramida:

Es un fármaco cuya estructura química es similar a la Procainamida (derivado de la Benzamida)

Mecanismo de acción: Bloquea receptores Dopaminérgicos preferentemente periféricos (y en menor medida en SNC), más sus efectos prokinéticos son bloqueados por Atropina suponiéndose que además promueve la liberación de acetilcolina por las células mientéricas.

Farmacocinética: Posee baja biodisponibilidad por un importante primer paso hepático. Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica de allí la posibilidad de ejercer efecto en SNC. La vida media es de 4-6 horas.

Eliminación: Preferentemente metabolización hepática, pero un 30% se excreta intacto por vía renal.
 
 

Indicaciones:

- Cuadros de Hipomotilidad gástrica o gastroparesia, por ejemplo Gastropatía diabética.

- Reflujo gastroesofágico pues aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.

- Antiemético, en los vómitos provocados por estímulos metabólicos (Uremia, embarazo) y por el uso de Fármacos antineoplásicos.
 
 

RAM:

- SNC: Mareos, Somnolencia y ansiedad.

- Neuroendocrinas, al perderse la inhibición dopaminérgica aumenta la Prolactina provocando galactorrea e irregularidades menstruales.

- Síntomas extrapiramidales expresados como temblor y ataxia, porque se altera el equilibrio dopamina-acetilcolina en los ganglios basales.
 
 

- Domperidona:

Mecanismo de acción: Bloquea receptores Dopaminérgicos preferentemente periféricos y con muy poco efecto en SNC pues el fármaco atraviesa poco la BHE ,sus efectos prokinéticos no son bloqueados por Atropina.

Farmacocinética: Posee baja biodisponibilidad y atraviesa muy poco la barrera hematoencefálica de allí sus efectos en SNC son atenuados. La vida media es de 7-8 horas.
 
 
 
 

Eliminación: Preferentemente metabolización hepática y hay una importante eliminación por las heces.
 
 

Indicaciones:

- Cuadros de Hipomotilidad gástrica o gastroparesia, por ejemplo Gastropatía diabética.

- Reflujo gastroesofágico pues aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.

- Antiemético de menor potencia que Metoclopramida.
 
 

RAM:

Son similares a los de la Metoclopramida pero de menor intensidad, así entonces su uso crónico es mejor tolerados por los pacientes.
 
 

- Cisaprida:

Este fármaco posee la peculiaridad de añadir a las característica comunes de acción farmacológica el aumentar la motilidad de colon.

Mecanismo de acción: NO presenta bloqueo dopaminérgico, pero sus acciones prokinéticas si son bloqueadas por Atropina, suponiéndose que promueve la liberación de acetilcolina por las células mientéricas.

Farmacocinética: Su biodisponibilidad es mayor que los fármacos anteriores alcanzando el 50%. Su vida media es de 8-10 hrs.

Eliminación: Por metabolismo hepático principalmente.
 
 

Indicaciones:

- Cuadros de Hipomotilidad gástrica o gastroparesia, por ejemplo Gastropatía diabética.

- Reflujo gastroesofágico pues aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.

- Constipación funcional, vulgarmente llamado Colon Irritable.
 
 

RAM:

Posee efectos mínimos a nivel de SNC, sus reacciones típicas corresponden a la exageración de su efecto farmacológico como dolor abdominal y diarrea (ambas reacciones de baja frecuencia).
 
 

B) Laxantes (antiguamente llamados Purgantes)
 
 

Estos son fármacos cuya acción farmacológica es promover la defecación, tratando el síntoma de constipación causado por diversas etiologías por tanto no es terapéutico. Además son uno de los grupos de fármacos mas ampliamente automedicados.

Se clasifican en tres grandes grupos de laxantes según mecanismo por el que promueven la defecación:
 
 

I Por efecto de masa o volumen: Son sustancias capaces de retener agua en el lumen intestinal haciendo "bulto" por consiguiente distienden la pared abdominal y aumentan el peristaltismo.
 
 

IA Origen vegetal: En resumen corresponde a la dieta rica en fibra o la suplementación con Metilcelulosa, salvado de trigo, afrecho, etc. [Lo vimos en Nutrición] Efecto laxante leve y RAM prácticamente nulas.
 
 

IB Sales y osmóticos: son las sales de magnesio como el sulfato, el hidróxido o la "leche de magnesia"; el Fosfato de sodio y además la lactulosa y el sorbitol.
 
 
 
 

Todas estas sustancias se absorben poco, pero pueden acumularse en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal provocando trastornos metabólicos.

Entre ellas las sales de magnesio y los fosfatos son los que poseen un efecto más rápido y potente.
 
 

II Estimulante o IRRITANTES: Actúan en la mucosa alterando el flujo de agua y electrolitos al disminuir la absorción y favorecer la secreción.
 
 

a) Derivados de Difenilmetano: como la Fenoftaleína y el bisocodilo.

b) Derivados de Antraquinona : como el Dantrón y la Cáscara sagrada (?!)
 
 

Su efecto clínico varía de intensidad moderada a potente según la dosis farmacológica y sus reacciones adversas corresponden a la exageración de su efecto laxante causando cólico intestinal y diarrea.
 
 

III Lubricantes y suavizantes:
 
 

- Vaselina líquida (el uso farmacológico): Es un laxante leve que actúa formando una película lubricante que disminuye la absorción, se excreta por el tubo digestivo [pues no se absorbe] inclusive con el esfínter anal contraído. Sus reacciones adversas son el prurito anal y el retardo del vaciamiento gástrico.
 
 

- Docusato: Este correspondería a un surfactante ("detergente") aniónico de efecto suavizador que además incrementaría la secreción de agua y electrolitos. Su efecto es leve y sus reacciones adversas son nauseas, rush e interaccionan con otros fármacos como la fenoftaleína y la quinidina aumentando su absorción y toxicidad.
 
 

- Aceite de Ricino: En desuso actualmente, correspondía a un laxante lubricante más irritante (mezcla de II y III)
 
 

OTROS: EL uso de colinérgicos indirectos como la Neostigmina aunque su uso clínico principal es el tratamiento del ileo paralítico.
 
 

Bueno en resumen la indicación clínica de los laxantes la debemos realizar DESPUÉS de excluir los malos hábitos alimenticios, por ejemplo en causas orgánicas de constipación para aliviar el síntoma; Períodos pre y post operatorios de cirugía colorrectal y/o procedimientos como la colonoscopia. También se utilizan principalmente la vaselina líquida para disminuir el esfuerzo defecatorio en pacientes con IAM.

El principal peligro de la automedicación y uso crónico de los laxantes es el desarrollo de la COLOPATÍA por LAXANTES.
 
 

C) Fármacos que disminuyen la motilidad intestinal (ANTIDIARREICOS)
 
 

Los fármacos antidiarreicos al igual que los laxantes alivian un síntoma ,en este caso la diarrea, pero como este síndrome diarreico puede tener múltiples etiologías deben buscarse y tratarse. LOS ANTIDIARREICOS no son terapéutico pues no eliminan la causa de la diarrea.

También se dividen el tres grupos:
 
 

I Polvos adsorbentes: se dice que "adsorben sustancias dañinas que provocan la diarrea" ¿cuáles? no se sabe, así que es lo mismo que decir que No tienen un mecanismo demostrado de acción.
 
 
 
 

Estos polvos adsorbentes tienen efecto antidiarreico leve y corresponden a: carbón activado (las pastillitas de carbón), kaolín y pectinas.
 
 

II Anticolinérgicos como la Atropina y sus derivados, pero sus uso más difundido es en el alivio del dolor cólico intestinal.
 
 

III Opiáceos: Históricamente los adictos a la morfina y sus derivados presentaban una "maravillosa" pérdida de la defecación y prácticamente una parálisis de la motilidad intestinal, pero su uso está limitado en el tratamiento de la diarrea pues actúan tanto sobre sus receptores del tracto intestinal como los de nivel central, por tanto producen dependencia. Para aprovechar este efecto se buscó desarrollar derivados opiáceos que tuvieran escasa penetración a SNC:
 
 

Difenoxilato: Tienen un menor efecto en SNC, pero lo tiene y produce dependencia. Actualmente en desuso se utilizaba en terapia combinada con Atropina.

Loperamida: Una escasa penetración a SNC y su efecto antidiarreico se logra a dosis que NO producen efectos centrales. [Me pregunto si habrá tipos que le "hagan" a la loperamida]

Mecanismo de acción: Estimula los receptores de opiáceos del tracto intestinal.

Farmacocinética: Absorción incompleta de aprox. 40%, el resto se elimina por las heces. Vida media de 7-14 hrs.

Eliminación: Principalmente por metabolismo hepático.
 
 

RAM: Constipación y puede generar Megacolon Tóxico, si la causa de la diarrea es infecciosa y generamos una estasia fecal; por tanto está contraindicado su uso en diarreas infecciosas.
 
 

Estímulos provocador del vómito Tratamiento
 
 

- Viscerales Anticolinérgicos como:

(Irritación gástrica o peritoneal) Atropina y Escopolamina
 
 

- Metabólicos como la Uremia y Derivados de las Fenotiazinas

Fármacos como Digitálicos, Prokinéticos como Metoclopramida

Anestésicos y ANTINEOPLÁSICOS Ondansetrón (ver abajo descripción)
 
 

- Vestibular o laberíntico Antihistamínicos H1 como:

(CINETÓCICOS) Difenhidramina y Meclicina.
 
 

- Corticales Derivados de las Fenotiazinas.

(Est. directa sobre centro del vómito)
 
 

- Ondansetrón: Antagonista 5HT3 muy eficaz para tratar vómito de la quimioterapia antineoplásica de administración intravenosa y vida media de 3 hrs. Muy bien tolerado sus reacciones adversa son cefaleas, trastornos de motilidad, incremento de las enzimas hepáticas y en raras ocasiones Hepatitis medicamentosa.
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año Medicina AÑO 1999