Larvas Migrantes cutáneas

 Octubre, 1998


Existen 2 tipos de larvas migrantes - las larvas migrantes cutáneas y las larvas migrantes vicerales. Las primeras, las larvas migrantes cutáneas, dan un cuadro de larvas que migran a través de la piel. Estos normalmente son parásitos de animales, especialmente de perros y de gatos, y dentro de los cuales se encuentra:

- Ancylostoma brazilenze Estos son nemátodes con sistema reproductivo que liberan huevos y infectan al hombre de forma accidental.

En general los adultos de estos parásitos viven en el intestino delgado de perros, los cuales eliminan huevos que al cabo de un tiempo en la tierra con temperatura, humedad y otras condiciones ambientales adecuadas se libera una larva infectante, la cual si es contactada con la piel del hombre, que no es el huésped definitivo, ya que este es el perro, va a producir un cuadro conocido como larva cutánea migrante, descrito en 1874. Este cuadro produce problemas en medicina, pero es un cuadro autolimitado.

En el caso del perro esta larva entra a través de la piel y hace el ciclo de Loos, hasta llegar al intestino delgado, desde donde se eliminan los huevos al ambiente por medio de la defecación. El humano se infecta al entrar en contacto directo la piel del humano con la forma infectante presente en tierra contaminada. La larva migra intradermicamente dando lugar a caminos lineales, tortuosos, eritematovesiculosos de 1 a 2 mm de ancho y de 1 a 2 cm de largo por dia. Se ubican entre los estratos germinativos y corneos de la piel. Producen una gran inflamación con gran presencia eosinófila.

La prevalencia mundial de estos parásitos es de entre un 2 a 100%, siendo mayor en Australia

Las zonas más afectadas en el humano las manos, los pies, las piernas, las nalgas.
 
 

Ciclo evolutivo de las larvas migrantes cutáneas


 
 

Aparte de los caminos ya descritos que genera, también genera un gran pruito, y secundario al gran rasquido inducido por este pruito se produce una impetiginación secundaria. El diagnóstico se hace por un examen directo a la piel en el cual se ve un trayecto sinuoso. El pronóstico es una infección autolimitada, se resuelve a las 2 o 3

semanas. El tratamiento se realiza con tiabendazol con una dosis de 25mg/kg/dia por dos 2 dias por vía oral, o también se puede usar el tiabendazol de forma tópica. El primero de estos remedios no se encuentra en Chile, mientras que el segundo sí: "Soldrin" y es de Andrómaco. Aunque también se puede optar a no tratarlo ya que es un cuadro autolimitado. Estas eran las larvas migrantes cutáneas.

Las larvas migrantes cutáneas avanzan entre 1 a 2 cm. por dia.
 
 

En esta parte la profesora expone el retrato hablado del sospechoso numero uno responsable del cuadro de larvas migrantes. Es un ser vivo mamifero de aprox. 50 cm de largo, 30 cm de alto y 20 cm de ancho. Tiene 4 patas, una cola corta, cabeza, piel cubierta de pelo blanco con rulos, es hiperkinético, aparte de grunir también emite sonido tipo "wuff - wuff" y responde al nombre de Ralfi. A todo aquel que aporte datos para la captura vivo o muerto de este criminal se le pagará $10.000 en efectivo.
 
 

Larvas migrantes vicerales o Toxocariosis



Los agentes más frecuentes son:

Toxocara canis - que abunda en el intestino delgado del perro

Toxocara cati

Toxocara leonina

Estos agentes hay que diferenciarlos con los anteriores con respecto al cuadro clínico que dan, ya que estos dan un síndrome de larvas migrantes vicerales mientras que los anteriores daban un cuadro de larva migrans cutanea.
 
 

La prevalencia entre humanos de este cuadro en el mundo es el siguiente:
 
Suiza
2.5 %
Inglaterra
2 %
Pensilvania, EEUU (rural)
59 %
Alemania
8.7 %
Chile
8.1 %
Carolina del Norte, EEUU
23.1 %
Europa del Este
13.7 - 17 %
Población en general
4.4 %
Epilépticos
9.6 %
Retardo mental
10.6 - 87.5 %
Brasil
9.2 - 24.7 %
Argentina
48 - 55 % 
España
17 - 22 %
Mexico
24.7 %

 
 
 

El porcentaje de infección de cachorros chilenos por toxocara es de 23%.
 
 

Ciclo evolutivo de los Toxocara
 
 

La forma adulta de estos agentes se encuentra en el intestino de los perros, el cual elimina los huevos. Estos caen a la tierra donde maduran - los huevos larvan, para lo cual necesitan, temperatura, humedad y condiciones ambientales especiales- y por la ingestión del perro de estos llegan al intestino de estos, se liberan las larvas de 2° estadio, las cuales migran hacia el higado - alcanzan pulmones y de allí viajan a tejido somático. Si el perro es menor de siete meses la larva va a ascender por la traquea, va a ser deglutida y llega nuevamente al intestino delgado donde crece y sigue el ciclo, es decir sigue el Ciclo de Loos. Pero si es mayor de 1 año y si se trata del perro, estas larvas quedan en el tejido somático y se encapsulan. Y estos por un paso trasplacentario pueden llegar al feto y de allí al intestino del perrito, cerrando el ciclo. En humanos sigue el mismo trayecto que en los perros adultos. Los huevos son ingeridos por el humano, estos llegan al intestino, lo atraviesan y llegan al higado, pulmón y finalmente al tejido somático. La sintomatología del cuadro va a depender de que tejido somático haya sido afectado por este gusano.

El toxocara puede llegar al higado donde formará un granuloma de predominio eosinofílico, o al pulmón, o al riñon. También pude llegar al cerebro, pero acá la activación del sistema inmune es tan lenta que cuando se forma el granuloma que va a encapsular al gusano, este ya va a haber migrado hacia otro lado.
 
 

Los japoneses, que son buenos para comidas exóticas, entre ellos carnes de distintos animales han visto que la infección de estos parásitos pude ser por la ingestión de carnes contaminadas con toxocara. Sin embargo, este no es la vía de infección principal, siendo esta la ingestión de tierra contaminada con huevos larvados, o sea cuando ya hayan madurado en la tierra. Por lo tanto los mecanismos de infección humana son primariamente la ingestión de huevos de toxocara y secundariamente la ingestión de carnes contaminadas. Osea que estamos frente a un mecanismo bastante difícil de controlar.
 
 

La patogenia ha sido muy discutida pero se observan principalmente los siguientes parámetros:

Todo esto con el fin de destruir al invasor.
 
 

El cuadro clínico va a depender de la edad del paciente, del sexo (mayor toxocariosis ocular en varones que mujeres), del número de toxocaras ingeridos, del sistema inmune del huésped, del lugar donde se aloja y de otros factores del huevo.
 
 

La infección por toxocara se pude expresar de tres diferentes maneras: 1.- asintomática, que corresponde a la mayoría de los casos; 2.- encubierta, que puede cursar con o sin eosinofilia en el 24% de los casos; 3.- Sindrome de larva migrante sintomático, en sus formas pulmonares, neurológicas, hepáticas, aquellas con aumento de IgE, y "angilipilis" - un compromiso de la piel-, cardiomegalias, glomerulonefritis, compromiso ocular.

De las formas asintomáticas se puede nombrar la glomerulonefritis, mientras que las formas encubiertas se caracterizan por:

- hepatomegalia leve

Estos cuadros normalmente cura sin dejar secuelas.

Esto es típico en niños que tienen un cachorro en casa, juegan con tierra, no se lavan las manos antes de comer y ingieren la comida con la manos sin antes haberse lavado estas.
 
 

Hay que sospechar una infección por larvas migrantes vicerales cuando se presentan los siguientes factores:

En un estudio realizado por el departamento de parasitología en que se estudiaron todos casos de niños que cursaban con eosinofilia de origen desconocido, tras descartar a todos aquellos que demostraban alergia a alguna sustancia, quedaron niños con las siguientes características: la mayoría tenía antecedentes de geofagia, 2/3 tenía contacto directo con perros o gatos, 45% no quería comer, 25% tenía diarrea y el 30% tenían manifestaciones cutáneas. El examen físico arrojo que el más del 60% presentaba un cuadro bronquial congestivo atípico, 28,6% palidez, aumento del bazo en el 7% y un fondo de ojo alterado en el 5%. En esa época la toxocariosis todavía se consideraba aparte del síndrome de larvas migrantes vicerales (en los años 80). Estos pacientes tenían una linfocitosis importante con un promedio de eosinofilos de 9.000, siendo lo normal 500, y con un rango que llegaba a los 69.000. El diagnóstico de estos varios de estos niños en primera instancia fue de leucemia, siendo en realidad toxocariosis. Sin embargo, en la leucemia eosinofílicas los eosinófilos son inmaduros, mientras que en la toxocariosis son maduros. En estos casos las isoaglutininas concordaban con el test de ELISA, ya que alcanzaban niveles de 1/4096 siendo los títulos normales 1/32. (Si Uds. tienen grupo sanguíneo A, Uds. tienen isoaglutininas B, y son estas las que se elevan por determinantes antigénicos similares a los de los glóbulos rojos.) Estas isoaglutininas también se elevan en las anemias hemolíticas, pero estos pacientes no tenían anemias hemolíticas. Este grupo se trató por 7 dias con Tiabendazol y el 83% respondía bien al tratamiento, 8.3% desarrollaba un exantema, 4,2% desarrollaba fiebre y 4,2% desarrollaba nauseas y vómitos. En general la respuesta fue buena en un 70%, ya que en un 13%, a pesar de haber mejorado esto no fue suficiente y se mantuvieron los síntomas y la eosinofilia. Esto se debe a que a los niños les es difícil cambiar los hábitos- que no jueguen con tierra, que se laven las manos.
 
 

Considerando que más del 60% de los sintomáticos presentan un cuadro bronco-pulmonar de condensación se realizó otro estudio en 84 niños asmáticos que llegaron al departamento Broncopulmonar del Hospital Luis Calvo Mackenna. A todos se les tomó la anamnesis, un examen físico y se les indagó los antecedentes de la casa. Resultaron toxocara positivo un 20% de los 84 niños (17 niños resultaron positivos al ELISA), mientras que en el resto del grupo no hubo reacción positiva (67 niños). Que se descubrió:
 
  Asmáticos toxocara positivo Asmáticos toxocara negativo
Promedio edad menores mayores
Edad perros mascota menor edad mayor edad
Gravedad del asma no hubo diferencias no hubo diferencias
Eosinofilos niveles más altos niveles más bajos
IgE total niveles más altos niveles más bajos 
Test de esfuerzo / espirometría no hubo diferencias no hubo diferencias

 

A los asmáticos toxocara positivo se les trató y resultó que en ves de tener crisis asmáticas mensuales con un promedio de 5 dias de duración, pasaron a tener crisis asmáticas cada 3 meses y de 2 dias de duración. Por esto se postuló que el toxocara aunque no es un agente causante de asma, si puede desencadenar una crisis asmática. Los eosinófilos con su proteina AZ mayor estimulan a las células estriadas, las que a su vez secretan leucotrienos los que van a inducir broncoespasmo.
 
 

A cambio de lo que se ve en hepatitis virales, la bilirubina solo se eleva a aproximadamente 1,5 , mientras que las enzimas no se elevan (diag, diferencial).

Entre las fromas sintomatológicas se encuentra la forma neurológica, siendo sus expresiónes más frecuentes las siguientes:

El nivel de eosinofilia va a depender del tipo de parenquima afectado, siendo la más altas cuando se afecta tejido heático y la piel. La eosinofilia también va a aumentar si se afectan varios parenquimas. Con respecto al número de parenquimas afectados se ve que 24% son inaparentes o encubiertos, 40 % son con 1 parenquima comprometidos, 2 en el 26,8 %, 3 en un 13,6 %.
 
 

En cuanto a la toxocariosis ocular, existen antecedentes de contacto con cachorros, geofagia directa o indirecta, puede haber ingesta de carne cruda en el 10% de los casos, se presenta con mayor frecuencia en varones o niños mayores (74% de los casos). Debuta con una disminución de la agudeza visual, estrabismo, leucocoria, pupilas areflecticas, ojos rojos y en el fondo de ojo se puede encontrar una larva, una respuesta inflamatoria vitrea o del humor acuoso. Habitualmente estos niños le dicen a la madre "No veo!", los profesores le detecten estrabismo y llegan al consultorio donde le dicen que es normal que los musculos oculomototres no funcionen bien a esa edad. Estos niños pueden o no tener eosinofilia, puede o no haber serología para toxocara, es habitual que el ELISA del humor acuoso o vitreo sea positivo, pero en el TAC ocular van a encontrar una imagen orientadora a la presencia de una larva en el ojo, pero que no es patognómica. El diagnóstico diferencial que hay que realizar en este caso es de una cancer ocular que es el retinoblastoma, enfermedad de "Court", el vitreo primariohiperplástico persistente, la toxoplasmósis y la neuroretinitis subaguda lateral (que es producida por un nematode que atraviesa la retina y la daña, descubierta por un brasilero). La deshidrogenasa lactica esta normal en estos casos, mientras quen en el retinoblastoma esta elevadísima. La toxocariosis ocular evidentemente deja secuelas.
 
 Estrabismo
70%
Disminución agudeza visual
65.1%
Leucocoria
30.2%
Ojos rojos
26.2%
Uveitis
6.9%
Amaurosis
4.6%
Anisocoria
4.5%
Retinitis
2.3%
Glaucoma
1.7%

El diagnóstico se realiza por la anamnesis, el examen físico, por el fondo de ojo, eosinofilia, IgE, serología en LCR, humor acuoso y humor vitreo. (La VHS no está elevada.) Hay que tener cuidado con la serología, ya que hay estudios que describen reacción cruzada del antígeno, por lo que en sospecha de este caso se debería realizar un PCR. También orientan en el diagnóstico el TAC, la resonancia magnética, la ecotomografía si se trata de una toxocariosis abdominal, el Rx de tórax si se trata de una toxocariosis pulmonar.
 
 

Tratamiento.

Si se tiene un cuadro consistente con toxocariosis, antes de realizar cualquier tratamiento se debe pedir al oftalmólogo que haga un fondo de ojo, ya que en el 5% de las toxocariosis sistémicas hay compromiso ocular. Esto dado que si se trata la toxocariosis con compromiso ocular se destruye la larva y se produce más inflamación, provocando un desprendimiento de la retina y por tanto amaurosis.

Para la toxocariosis sistémica existen varios medicamentos, entre ellos el tiabendazol y el albendazol que actuan sobre los túbulos del parásito y sobre la producción de ATP. En la toxocariosis neurológica, además de dar el antiparasitário hay que dar un anticonvulsionante por dos años. En la toxocariosis ocular el tratamiento que mejor ha funcionado es el de corticoides, pero no orales, sino que administrandolos directo al ojo, pinchandolo. Esto para evitar todos los efectos secundarios que puede producir el tratamiento sistémico con corticoides en niños, tal como parar el crecimiento. Una vez puesto los corticoides se empieza con el tratamiento antiparasitario. Cuando hay una masa intraocular vitrea se va a cirugía y se extrae o se realiza tratamiento con láser.

 Prevención:

  1. Educación sanitaria de la población
  2. Control médico-veterinario de las mascotas periódico
  3. Evitar la contaminación de suelos por animales, en especial en parques públicos
  4. Consalidación de habitos higienicos
  5. Control responsable de animales domésticos

En estudios de toxoplasmosis se concluyó que la prevalencia depende de:

Recomendación de la profe: Cuando saquen a su perrito a caminar lleven una bolsita y metan las deposiciones de su mascota en la bolsa.
 
 

Ahora algunos datos para los propietarios de perros departe del venerable Dr. Barriga:

Los parásitos más frecuentes de los perros, que también pueden afectar al humano son:

Cada uno de estos tiene un tratamiento diferente y específico, y un médicamento puede tratar uno de estos parásitos pero no a todos, por lo que cuando lleven a sus mascotas al veterinario deben revisar y asegurarse que los tratamientos que le dan al perro trate a los tres parásitos nombrados. La manera de tratar al perro es muy importante. Hay que tratarlos a los 2, 4, 6, 8, y semanas de vida por toxocara, ya que la principal via de transmisi´pon de este parásito en perros es la via trasplacentaria y el perrito empieza a eliminar huevos a las dos semanas de nacido. Por eso hay que empezar de tratarr al perrito ya antes de las dos semanas, para que no contamine el ambiente. Y hay que seguirlo tratando ya que la gran mayoría de los fármacos actuan sobre el gusano cuando este se encuentra en el intestino, pero no cuando este esta migrando, siendo el farmaco ineficiente. Además la mamá perro pude infectar a sus cachorritos por la leche durante los primeros 5 semanas de vida. Posterior a esto también debería tratarse periodicamente al perro, ya que de todas maneras puede haber perros adultos que eliminan huevos, apesar de que en adultos este gusano en vés de realizar el trayecto traqueal realiza el trayecto somático.
 
 

Lars Widdel, III° Medicina, 1998