Factores que favorecen la aparición de litiasis: el bajo vaciamiento de la vesícula biliar, por ayuno o alimentos que no evocan la contracción de la vesícula biliar, ser mujer, obesa, multípara, mayor de 40 años. Tendencia familiar, infecciones por Salmonella sp., parásitos como la Fasciola hepática y la Hidatidosis, incluso la ascariasis de vía biliar (cuadro muy infrecuente); en general la estasia biliar favorece la litogénesis, causada o bien por todas las estenosis de origen benigno o maligno (pero las obstrucciones malignas mueren antes de desarrollar cálculos) o por objetos extraños comúnmente de origen iatrogénico.
¿Cómo se clasifican las litiasis biliar desde un punto de vista genérico relacionado con la clínica? En forma muy general en sintomáticas y asíntomáticas.
COLELITIASIS:
Corresponde a los cálculos en la vesícula biliar, el origen más frecuente de las litiasis en la economía humana es la vesícula biliar, redondeados o facetados, nunca cilíndricos. Sus síntomas son los siguientes: Su elemento clínico más importante y frecuente es el dolor cólico biliar, que traduce la contracción de la vesícula comprimiendo la pared sobre un cuerpo extraño (el cálculo), al intentar vaciarlo. Hay estudios que demuestran que se encuentran cálculos biliares en las deposiciones en pacientes con cólicos biliares, o bien pueden impactarse en el bacinete vesicular o en el conducto cístico, en el colédoco, raramente en el esfínter de Oddi (papilar) o incluso ascender hacia el conducto hepático común y hacia proximal.
La secuencia del cólico biliar es un dolor que no es "tan cólico pues su intensidad es creciente: un dolor largo y mantenido seguido de contracciones fásicas, casi siempre precedido de ingesta grasa, aparece el dolor después del vaciamiento gástrico y esto ocurre entre 1-6 horas pues la latencia es variable. Es un dolor en hipocondrio derecho, pero puede ser descrito en el epigastrio; se irradia comúnmente hacia el hemitórax, hombro y escápula derecha. Acompañado de nauseas y vómitos biliosos.
Al examen físico: No es común hallar ictericia (pues estaríamos hablando de Sd. Ictérico Obstructivo) y ojo la ictericia siempre aparece después de la coluria.
Lo habitual del cólico biliar no complicado es encontrar dolor espontáneo y provocado en el hipocondrio derecho, palpar el Signo de Murphy
¿Cómo distinguir un cólico biliar de una colecistitis aguda? En la colecistitis aguda se halla defensa muscular en el hipocondrio derecho y la palpación de una vesícula tensa y dolorosa, porque sino es así corresponde a otra patología.
El cólico biliar tiene una duración variable, pero si no cediese en menos 24 a 48 hrs probablemente corresponda a una colecistitis aguda como tal.
Puede presentarse cólico biliar sin presencia de cálculos biliares, en todas las anomalías de la vesícula biliar (como la vesícula péndula, la vesícula en reloj de arena, los tabiques vesiculares, etc.) tienen tendencia a desarrollar una inflamación crónica y además frecuentemente terminan con Cindolitiasis? Fitolitiasis?, y produce dificultad en el vaciamiento biliar puede producir un dolor similar al cólico biliar
El tratamiento del Cólico biliar es con antiespasmódico, analgésica y relajante de fibras relajantes lisas por Ej.: El Atropapapadip, atropina, papaverina y dipirona, se le da un régimen liviano, sin grasas. Y luego del tratamiento debe ESTUDIARSE con una ecografía abdominal, 1ª examen para estudiar las vías biliares.
La complicación más
frecuente de la colelitiasis es la colédocolitiasis de migración.
La estadística internacional dice que el 9% de los pacientes con
colelitiasis aguda y el 10% de las colelitiasis crónicas son acompañadas
de colédocolitiasis. Las cifras chilenas llega aprox. al 20%.
COLECISTITIS CRÓNICA:
Es una inflamación crónica de la pared vesicular, existen algunos parámetros definidos por Ashley para definir la colecistitis crónica y se refieren principalmente de rigidez de la pared vesicular, engrosamiento de la pared vesicular y atrofia de la mucosa que reviste internamente la mucosa y aparte del infiltrado característico, la presencia de adherencias perivesiculares hacia estómago, epiplones, duodeno, etc. por la tendencia del cuerpo a circunscribir el centro inflamatorio.
Respecto a las causas de colecistitis crónica se pueden clasificar en litiásica y alitiásica, la más frecuente en Chile es la litiásica y sobre el tema de la colecistitis crónica alitiásica, uno debiera colocar una gran interrogante, pues estos casos se asocian a cristales de colesterol en las deposiciones que corresponden a colesterol que está comenzando a precipitar y cuando se estudia la mucosa vesicular se encuentran microlitiasis. Sin embargo está es la clasificación que encontrarán en todos los libros.
MANIFESTACION CLINICA: Cuando es alitiásica se halla un síndrome dispéptico: flatulencias, meteorismo, diarreas, etc.; es posible hallar estos síntomas también en pacientes que han sido colecistectomizados pues estas alteraciones son provocadas por una pérdida de la capacidad de concentrar la bilis.
COLECISTITIS AGUDA: Es la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar, hay varias alternativas a considerar respecto a etiología:
a) Causas infecciosas: como la Salmonella typhi (Colecistitis tífica) que aparece comúnmente en la tercera de evolución de una fiebre tifoidea; o bacterianas inespecíficas por las bacterias de la flora comensal de este órgano en pacientes inmunocomprometidos.
b) Causas traumáticas: Se describe una colecistitis aguda básicamente en pacientes en estado de shock grave con insuficiencia circulatoria periférica, que por algún motivo la irrigación vesicular no es suficiente y se producen erosiones y necrosis a nivel de la mucosa y de allí derivar a una colecistitis aguda.
Si totalizamos estas causas ya
mencionadas sólo cubrimos el 4-5% de los casos en Chile, el resto
es de origen litiásico. Más del 95% de las colecistitis agudas
son generados por cálculos biliares, la etiopatogenia es discutida.
MANIFESTACIÓN CLÍNICA:
¿Cómo diferenciar una colecistitis crónica reagudizada de una colecistitis aguda? En los antecedentes de la colecistitis crónica es un paciente que ha tenido muchas historias previas de cólico biliar y debe buscarse intencionadamente, en cambio una colecistitis aguda pura, no lo tiene. Se sospecha cuando la clínica muestra dolor intenso en el hipocondrio derecho o epigastrio, palpación de vesícula tensa y dolorosa con defensa muscular importante en el sector, o un cólico biliar que se prolonga por más de 48 a 72 horas. Puede o no existir fiebre, la no existencia de fiebre no descarta el posible diagnóstico.
Si el paciente tiene fiebre sobre 38º C uno debería sospechar que la colecistitis aguda está complicada, un empiema vesicular que produce mucha fiebre.
Otras complicaciones son:
- Perforación, causando peritonitis: biliar local, o bien difusa, o un absceso subfrénico por transudación.
b) Biliares externas: comunican al exterior a través de la pared abdominal.
c) Colecistobiliares: Sd. de Mirizzi, una fístula que comunica la vesícula con la vía biliar posterior a un procesos inflamatorio y de adherencia entre ambas.
- Ileo biliar, causado por la
migración de un cálculo que llega al duodeno por una fístula
colecistoduodenal hacia duodeno distal y válvula ileocecal al avanzar
por el intestino delgado.
Examenes que verifican el diagnóstico:
a) Rx de abdomen simple: Se pueden observar cálculos en esta, si la Rx no demuestra cálculos no quiere decir que no existan.
b) Colecistografía oral: Paciente ingiere medio de contraste (AC. Yopanoico) que el hígado excreta por la bilis y se concentra en la vesícula biliar. Se toma una radiografía y se ve la forma y capacidad de vaciamiento de este órgano (esto último no se logra con una ecotomografía abdominal), además de los cálculos biliares como imágenes lacunares.
c) Ecotomografía abdominal (llamada Ecografía): A diferencia de la colecistografía oral tiene la ventaja de ser más rápida y no necesita preparación del enfermo. Permite visualizar otros órganos y estudiar el resto de los órganos abdominales como el pancreas; evaluar la existencia de dilatación de la vía biliar (máx 7 mm.) y presupone la existencia de un cálculo en las vías biliares. Familiarícense con este examen.
La imagen típica es la
de un gran cálculo con una pared de la vesícula bastante
engrosada y la sombra acústica que del punto de vista acústico
emite un cono posterior en que los ecos son heterogéneos (es una
imagen sónica posterior muy gruesa y hay un enorme cálculo
al interior de la vesícula)
Concepto importante de la clase:
"Tratamiento de las patologías que hemos hablado hoy día:
SON TODAS QUIRÚRGICAS, una colecistectomía
por vía abierta o por vía laparoscópica es lo único
que soluciona de raíz el problema." [Emociona, es realmente es una
frase para el bronce]
Palabrillas acerca de la Colecistitis crónica alitiásica, aquí se realizó un estudio, se estudió prospectivamente más de 300 autopsias y se conversó con los familiares acerca de la semiología de cólicos biliares, cuyo objetivo era verificar el grado de inflamación vesicular de estos pacientes asintomáticos.
Litiasis biliar: el 63% (73%?, module pues) tenían síntomas y un 14% no los tenían, más frecuente en mujeres que en hombres.
Resultados sólo el 7,6% no tenía inflamación crónica de la pared vesicular, pero el 92% de los pacientes si las tenía. Casos severos: 8%
La escuela americana dice que
los pacientes que posean cálculos, pero no posean síntomas
deben esperar para ser intervenidos quirúrgicamente a la aparición
de los síntomas, y modestamente en este hospital pensamos todo lo
contrario que el paciente con o sin síntomas debe operarse por los
resultados del estudio y porque es un factor de riesgo para el cáncer
vesicular que en nuestro país es la primera causa de muerte de los
cánceres digestivos (90% de asociación entre patología
y factor de riesgo) se realiza la colecistectomía profiláctica.
INT. César Maturana Donaire
VI año MEDICINA Año 1999