Comenzaremos con los fundamentos generales de piel: es el órgano más extenso del organismo (en términos de superficie), es la protección y cobertura que nos separa del medio y de su agresión. Son características importantes para esto la tensión y elasticidad que tiene la piel que está dada por su estructura, que es parte colágeno y parte fibras elásticas. Esto varía a lo largo de la vida de las personas, la piel de las personas jóvenes es más elástica, en cambio a medida que va avanzando la edad se van reemplazando estas fibras elásticas por fibras colágenas, lo que la hace menos elástica y más dura, lo que tiene gran importancia en las pérdidas extensas de piel por traumatismos o quemaduras al observar como los pacientes añosos tienen una dificultad mucho mayor para reponer este tejido.
 
 

Las funciones más importantes de la piel son:

· Absorción: nos referimos a la absorción de sustancias a través de la piel para distribuirse por el torrente circulatorio, recordemos que las sustancias liposolubles se absorben con mayor facilidad. Es el estrato córneo la principal barrera que nos va a defender de la absorción, corresponde a una capa de grosor aproximado de un tercio de mm.

La velocidad de absorción que tiene la piel, en términos de líquidos es casi igual a la que tiene el intestino e incluso un poco menor que el tejido celular subcutáneo. Hace mucho tiempo atrás, cuando todavía las técnicas de aporte de volúmenes por vía endovenosa no se había depurado, se usaba el aporte subcutáneo de solución electrolíticas.

· Sensorialidad: La piel es el sitio donde se alojan todos los receptores sensitivos del cuerpo, esencialmente: dolor, tacto, frío y calor. El prurito es una sensación que se transmite a través de las vías destinadas al dolor (parece ser un Dato Rossa)

· Termorregulación: Se realiza básicamente a través de las variaciones del flujo sanguíneo y redistribución del volumen sanguíneo, la piel es un gran contenedor de líquido y puede secuestrar un volumen importante de líquido extracelular. En resumen, cuando hace calor la respuesta de la piel es la vasodilatación lo que incrementa el flujo y volúmenes en este órgano, al poner más sangre en regiones superficiales disminuye la temperatura; en el frío existe vasoconstricción periférica y se privilegia la circulación hacia vísceras internas tales como el cerebro, cardíaca y renal. Dato Rossa: Cuando hay frío, aumenta la perfusión renal y por eso dan más ganas de ir al baño

· Función sudoral: las glándulas sudoríparas mayores y menores contribuyen a la termoregulación corporal, por evaporación del sudor. La termoregulación ocurre por radiación, conducción, convección y evaporación. A los 31-31ºC de temperatura ambiental todas las glándulas sudoríparas comienzan a producir secreción y con la evaporación desciende la temperatura de la superficie de la piel, este mecanismo pierde eficacia cuando existe una alta humedad ambiental. Además estas glándulas producen una secreción basal continua que ayuda a la descamación de células superficiales (aprox se pierden 500-700 cc diarios de líquido por la piel) y colabora a mantener un pH ácido en la superficie corporal que evita la clonozación por bacterias patógenas.
 
 
 
 

En relación con las infecciones de la piel es un punto general que sólo se producirán causando daño cuando existe alteración de los mecanismos defensivos del huésped, o bien que el huésped tenga predisposición a las infecciones, hecho que debe coincidir con la presencia de un inoculo importante y suficiente de bacterias, virus y hongos.

Son los agentes patógenos más frecuentes causando infecciones de la piel: Staphylococcus aureus (85%), Streptococcus ß-hemolítico (que adquiere importancia en pacientes con grandes pérdidas de superficie de piel: politraumatizados y quemados), otras cocáceas GRAM(+), bacterias anaerobias (más importantes en infecciones subcutáneas y mencionaremos entre ellas a la fasceitis necrotizante), GRAM(-) como la Pseudomonas aeruginosa [corresponde alusión personal] frecuente en las heridas cruentas, los hongos y el virus herpes zóster.

En general, la respuesta local de la piel, es decir manifestaciones clínicas de estas infecciones: rubor por hiperhemia, aumento de volumen (desde el edema hasta la colección), calor, dolor, supuración, se producen inmovolizaciones reflejas, fistulizaciones y necrosis, en tanto que son manifestaciones generales la fiebre y taquicardia.

Clasificación de las heridas:

a) Herida limpia: Se asume un medio ambiente no colonizado por bacterias y que no posee comunicación con los sistemas de vísceras huecas digestivo , respiratorio y urinario. Si se infectan es por contaminación de origen exógeno frecuentemente S. aureus, se considera aceptable y "normal" que exista entre 1-2% de infecciones en heridas operatorias limpias.

b) Herida limpia-contaminada: Sigue siendo como la anterior cirugía electiva en la que se "abre" el tracto digestivo o respiratorio, es una clásica pregunta ¿la colecistectomía que tipo de herida debe ser? Limpia-contaminada en teoría, pues al seccionar el conducto cístico exponen una parte del conducto digestivo al campo operatorio (existe gente que por su baja frecuencia de infecciones las clasifica en limpias). Es normal que se infecten entre un 5-10% la causa principal es la flora endógena de la víscera que se exponga.

c) Herida contaminada: corresponde a aquellas realizadas en territorios con cierto grado de inflamación o contaminación importante (Ej.: resecciones grandes del tracto gastrointestinal donde no hay lumen). La causa principal de infección son las bacterias endógenas y se infectan 20-25 %. Siguen siendo intervenciones electivas y se utiliza frecuentemente antibiótico profilaxis previa.

d) Herida séptica: Son aquellas donde se encuentra pus en la operación. Indice de infección: 40-45%.
 
 

Factores que contribuyen a la aparición de infecciones en una herida operatoria limpia son:

- Generales: condiciones propias del individuo que brinden susceptibilidad a las infecciones (disminución de capacidad inmune) como la diabetes mellitus, la vejez y los transplantados por nombrar algunos.

- Periodo de hospitalización preoperatoria prolongado: paciente hospitalizado por más de 7 días, duplica probabilidad de infección de herida por que se seleccionan cepas intrahospitalarias que los colonizan
 
 

- Rasurado preoperatorio: levanta la capa epidérmica y aumenta el inoculo bacteriano al levantar la flora presenta en las capas dérmicas, actualmente se recomienda cortar los pelos y/o vellos a ras con unas tijeras.

- Tiempos quirúrgicos prolongados: Si la cirugía se prolonga por más de 4 horas, debe recibir en el intraoperatorio una dosis de antibióticos como profilaxis.

- ¿Uso profiláctico de drenajes abdominales? Existe controversia, pero más que drenar sirve de puerta de entrada (si no existe "algo" que drenar, no poner drenajes "por si acaso").

- Lavado previo de la zona operatoria y de las manos disminuyen la frecuencia de infección de las heridas, al igual que el uso de los sellos plásticos (películas plásticas que aislar la zona operatoria)
 
 

Cuadros clínicos de importancia de infecciones de la piel relacionados con la cirugía:
 
 

a) Los abscesos: son colecciones de pus localizadas rodeadas por un "pared" de tejido inflamatorio, son los leucocitos junto a las bacterias muertas son los que producen la colección, el agente involucrado más frecuentemente es S. aureus, puede tener localización superficial o profunda, con aumento de volumen, rubor, calor local, muy dolorosos, existe fiebre si este es muy grande y tiene como característica especial dar una sensación fluctuante como de líquido bajo la piel. La fluctuación es una característica relativa va a depender del volumen de la colección, de su localización, de la profundidad y de cuanto tejido queda por enzima de el.

- Dg. diferencial: con carcinomas inflamatorios o con necrosis tumoral central (ej.: Sarcomas), aneurismas en arterias de regiones de pliegues (este tiene pulso).

- TTO: Cloxacilina (sigue siendo bastante sensible, pero depende de los informes de sensibilidad) 500 mg cada 6 horas por vía oral, o si el absceso es muy extenso se utiliza la vía endovenosa a dosis de 1g/6 hrs.

El calor local es mas bien una medida de preparación para localización del contenido purulento y poder drenarlo con mayor facilidad.

Lo más importante el drenaje, técnicamente primero hay que debridar, que consiste en realizar una comunicación entre todas las colecciones que están separadas y retirar todo el material necrótico que haya y dejar al paciente en reposo y con un drenaje.
 
 

b) Flegmones: corresponde a una celulitis difusa, hiperséptica y necrosante, generalmente causadas por Streptococcus ß-hemolítico o por gérmenes anaerobios. Son habitualmente punto de partida de flegmones una lesión donde hay importante pérdida de sustancia o bien una lesión previamente infectada. La clínica es de una superficie infectada muy edematosa (sin bordes claros como el absceso), muy sensible con gran aumento de temperatura local, la piel es brillante, jaspeada y se pueden producir ampollas de líquido sanguinolento. De no mediar tratamiento puede producir una exudación muy importante entre dermis y celular subcutáneo lo que puede determinar una extensa necrosis de superficie de piel, lo que se debe eliminar radicalmente y además ser foco primario de una septicemia.

- TTO: Prevención y/o curación adecuada de las heridas a un ritmo suficiente, si la infección es extensa debe hospitalizarse. Si el agente es Streptococcus ß-hemolítico es penicilina sódica a altas dosis endovenosas 5 millones al menos cada 6 hrs. IMPORTANTE es el drenaje quirúrgico y le debridación.

c) Furúnculo: es la infección estafilocócica de la dermis y el celular subcutáneo periférico a un folículo piloso infectado. Se observa una nudosidad pequeña y profunda con un punto de necrosis central que se le llama clavo, superficialmente se ve una eminencia rojiza donde se abre el fanéreo (vulgo espinilla), la tumefacción dura crece y se produce un absceso en la región.

Cuidado con el drenaje de las espinillas no se practique en el malhallado triángulo de la muerte donde se pueden formar microémbolos sépticos que drenan al seno cavernoso, y formar abscesos intracraneales o cerebrales, es mejor dejar que remitan espontáneamente o administrar terapias antibióticas sistémicas destinadas a eliminar el agente patógeno.

TTO: Antisepsia cutáneo, eminentemente médico con cloxacilina para tratar el absceso y tetraciclina para eliminar la flora (esta última por tiempo prolongado 15 días)

En esencia como han visto esta clase se remite a la clase de infectología con algunos toques de fisiología y un breve "barniz de conducta quirúrgicas"
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año MEDICINA Año 1999