Nos referiremos a las ciencias básicas relacionadas con la patología hepática y pancreática, y en realidad fundamentalmente a la aplicación de la Anatomía, Fisiología, Fisiopatología y Anatomía Patológica, puesto que tienen que ver en la formulación de los diagnósticos y en la base de los tratamientos.

En esta clase no pretendemos ver en forma acabada la totalidad de estos temas complejos sino sólo la que posea relación con la patología prevalente.

Patología biliar: La anatomía normal de la vía biliar extrahepática: se define como todas aquellas que nacen desde el hilio hepático hacia afuera. El conducto hepático común, formado por la confluencia del conducto hepático derecho e izquierdo, formará al colédoco al recibir la desembocadura del contenido de la vesícula biliar a través del conducto cístico. El colédoco finalmente desembocará en la ampolla a la altura de la 2ª porción del duodeno. Dentro de este contexto, la vesícula biliar (V.B.) no es otra cosa que un reservorio de ciertas dimensiones (7-10 por 3 cms) que posee una capacidad de 20 a 30 cc de bilis en su interior y su función es concentrar la bilis en los períodos interdigestivos, para que durante los períodos digestivos llegue la bilis al tubo digestivo mediante contracciones de la V.B. y ayuden a la emulsión de grasas. Estas contracciones son en respuesta a estímulos hormonales (CCK).

La secreción hepática de bilis varía entre 500 a 1500 cc diarios. La bilis del ser humano en términos generales se considera litogénica y cuando la concentración de colesterol aumenta sobre proporcionalmente respecto a los otros componentes se forman los cálculos de colesterol y los mixtos.
 
 

La V.B. tiene una forma medianamente piriforme y está constituida por tres porciones: Fondo, cuerpo e infundíbulo o bacinete que desemboca a la vía biliar a través del conducto cístico. Histológicamente está formado por una mucosa con un epitelio cilíndrico, una muscular, compuesta por músculo liso en disposición circular interna y longitudinal externa y una serosa. La función de la V.B. es concentrar de 10 a 20 veces la bilis absorbiendo principalmente agua y algunas sales inorgánicas. Respecto a la irrigación depende de la arteria cística que generalmente nace de la art. hepática y el drenaje venoso de las venas císticas tributarias de la circulación portal, no obstante como todo existen variaciones anatómicas.

La contracción de la V.B. va obviamente desde el fondo hacia el cístico: tiene dos fases, la primera una fase tónica consistente en una contracción lenta, larga y mantenida que dura un período determinado (que varía entre 5 a 30 min.) y la segunda una fase de contracciones fásicas caracterizada por varias contracciones sucesivas que terminan de vaciar la V.B. con una frecuencia de 2 a 8 por minuto. Así podemos entender el dolor durante el cólico biliar provocado por la contracción de esta víscera sobre un obstáculo (cálculo biliar) que provoca dolor por compresión e impide el vaciamiento de la bilis.

La vía biliar principal está definida desde los conductos hepáticos hasta el colédoco y ya mencionamos que desemboca en la papila, ocurre que a nivel de la papila de Vater (un órgano muy importante desde el punto de vista funcional y de la fiosiopatología) suelen desembocar en forma común el conducto colédoco y el conducto pancreático principal, también llamado Wirsung (en el 80% de los casos y ciertas series han obtenido el 89%). Esto es hacia el interior de la 2ª porción del duodeno donde a nivel muscular se constituye un verdadero esfínter formado por fibras longitudinales y circulares propias e independientes de la musculatura de la pared del tubo duodenal, por lo tanto tiene un funcionamiento particular y propio también.
 
 
 
 

Esto es asiento de patología: por un lado está la desembocadura común que podría tener relación con la Etiopatogenia de las Pancreatitis aguda por obstrucción del conducto Wirsung por el simple pasaje de un cálculo y además es un sitio de relativa frecuencia de localización de neoplasias.

Estos cánceres son los tumores que llamamos "de la región periampular": Tu de papila, de la pared duodenal adyacente, de la vía biliar dislate o de la cabeza del pancreas que comprime en forma intrínseca. Todos ellos se manifiestan como un solevantamiento de la ampolla o papila en una visión endoscópica.

Para aquellos que se especialicen en cirugía es conveniente recordar que si bien son poco frecuentes existen variaciones anatómicas que se pueden hacer presentes en la mesa del pabellón, por ejemplo las vía biliares accesorias de Luschka.
 
 

Recapitulando la bilis humana es litogénica y aunque exista la proporción adecuada de colesterol, sales biliares y fosfolípidos que desde el punto de vista bioquímico es: 10-12 partes de sales biliares y lecitina por 1 de colesterol para formar las miscelas coloidales (partículas que permiten que la bilis sea una suspensión acuosa)y evita la precipitación espontánea cuando existe una desproporción generalmente en pacientes que tienen un aumento de la excreción biliar de colesterol (no implica hipercolesterolemia necesariamente) se establece un desequilibrio máximo y la precipitación comienza en forma consistente, depositándose a veces sobre un núcleo de desechos orgánicos (sales biliares, bilirrubina), Calcio, colesterol, etc. formándose el tipo de cálculos más frecuente el MIXTO (82% del total), otras veces se constituyen cálculos únicos cuyo componente puede ser colesterol, o bien calcio. Recuerden que el 90% de los cálculos tienen en su composición colesterol.

Respecto a su morfología los cálculos mixtos tienden a ser múltiples y facetados (donde se tocan unos con otros), en cambio los cálculos puros que son muy raros tienden a ser únicos, redondeados y de aspecto melicérico (color miel) y mas bien transparentes.

Una vez que aparece el cálculo ocurren problemas de funcionamiento, aparece dolor: el cuadro clínico de cólico biliar y luego después pueden derivar en los cuadros de colecistitis crónica o bien agudas que se hablará después. Puede ocurrir además que estos cálculos pasen a la vía biliar principal y la obstruyan, aquí aparece el cuadro de Ictericia obstructiva. La obstrucción de la vía biliar principal se denomina Colédocolitiasis y si ella se infecta aparece la Colangitis. El cuadro de Ictericia obstructiva se va a manifestar por Ictericia, fiebre, coluria, hipocolia, etc. y se verá después.

Otro problema que puede existir es que durante una cirugía de vías biliares ocurra alguna lesión, ligadura o sección de la vía biliar principal que determina la aparición de una estenosis, la que determinará un problema de vaciamiento de la bilis, en resumen es otra causa de Ictericia obstructiva.

Epidemiología: El 51% de las mujeres chilenas tiene litiasis y cuando nos referimos a mujeres mayores de 50 años la estadística supera el 55%; en los hombres se observa aprox. 19,2%, todo esto nos da una cifra global (nacional y ponderada) de aprox. 33% de litiasis en Chile, importantísimo porque habla que al menos 1 de cada 3 personas podría desarrollar cálculos.

Estudio de las vías biliares:
 
 

Esto tiene una connotación clínica, nos interesa conocer como están las vías biliares: si están dilatadas u obstruidas, si están permeables o no si se detecta alguna estenosis y si esta es regular o irregular, etc.
 
 

Uno de los elementos de estudio que poseemos es la ecotomografía abdominal, en este examen confluyen conceptos de Biofísica y Físicoquímica, en síntesis consiste en enviar señales de ultrasonido mediante un aparato emisor a una estructura orgánica y al recibir el reflejo de estas ondas con un aparato receptor y eso transducirlo a imágenes con una escala de grises donde el color más blanco constituye elementos sólidos o densos y el negro corresponde a estructuras poco densas tales como el aire.
 
 

Dentro de esta escala de grises se va a establecer que elemento hay y de acuerdo a eso cada órgano abdominal tiene sus parámetros. Bueno en el estudio de vías biliares nos permite observar la vesícula biliar: si está dilatada o no, si posee lumen, si sus paredes están engrosadas o no, si acaso contiene cálculos, los que se manifestarían por una imagen intensa blanquecina con una gran sombra acústica, etc. y también nos permite determinar si las vías biliares están dilatadas o de calibre normal: El colédoco normal tiene un calibre (lumen interno) de 7 mm., sobre 7 mm. hablamos de vía biliar dilatada y corresponde a un signo indirecto que la vía biliar está ocupada ya sea por un cálculo o una estenosis dislate.

- Otro gran examen útil como elemento de estudio es la Colangiografía: una representación de los canalículos y vías biliares mediante la administración de medio de contraste. Este medio de contraste puede ingresar de dos maneras:

a) por vía endoscópica, se hace una endoscopia se ubica la papila en la 2ª porción del duodeno, se cánula y se inyecta medio de contraste y por lo tanto se arboriza toda la vía biliar extrahepática e intrahepática: Permite observar el calibre que tiene, si hay o no imágenes de cálculos o bien imágenes de estenosis. Los cálculos como están inyectados de dislate a proximal se van a ver como un menisco o una copa y la estenosis se va a ver como una zona estrecha con una dilatación posterior probablemente o sino un larga zona estrecha. Las malignas son irregulares por la infiltración tumoral de la pared, en cambio las benignas usualmente concéntricas y de límites precisos.

b) La vía transparietohepática: A través de la pared abdominal, atravesando el hígado con una aguja ubicando un canalículo biliar y allí inyectando el medio de contraste. Aquí se pueden observar dilatación proximales a una obstrucción o estenosis y es otra forma de visualizar el "árbol biliar".
 
 

Anatomía Patológica:
 
 

En una visión microscópica de lo que constituye la mucosa de la vesícula biliar, esta mucosa vesicular está constituida fundamentalmente por un epitelio cilíndrico que tiene una capacidad absortiva extraordinaria que ya hemos mencionado, en algún momento se va perdiendo, porque cuando la vesícula se va llenando de "piedras" se está erosionando la pared, destruyéndola y reemplazándola por tejido fibroso y lo que macroscópicamente se observaba como una alfombra se transforma en un empedrado y todo los pliegues que presentaba la mucosa se vuelve una mucosa trófica que tienden finalmente a insinuarse en senos profundos entre las capas musculares, llamados senos de "Lorvitans Ya-chu" (así suena) que van a formar parte del diagnóstico de la colecistitis crónica.

Esto es lo permite funcionar al vesícula, cuando ésta se llena de "piedras" el lumen vesicular se va perdiendo, la vesícula que luego de estar tan inflamada en sucesivos episodios se va reemplazando todo el tejido muscular y mucoso en fibroso, lo que se llama una escleroatrofia de la vesícula, perdiendo finalmente su elasticidad y función.

Es por esto que pacientes que han tenido un dolor crónico de cólico biliar y después pueden estar más graves y no tener dolor. Suelen decir dicen "me mejore con tratamientos alternativos" y uno le toma una ecografía y en el lugar de la vesícula no se logra identificar una imagen vesicular propiamente tal, no se ve nada de pared e impresiona la imagen de un tremendo cálculo. La vesícula escleroatrófica es un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasia vesicular.
 
 

HÍGADO
 
 

El hígado es una glándula digestiva muy importante, enorme, que pesa 1500 grs. constituida por un parénquima ricamente irrigado, en el cual existe un metabolismo extremadamente importante: síntesis de proteínas, de elementos de la coagulación, metabolismo de xenobióticos, excreción biliar y está constituido esencialmente por dos lóbulos derecho e izquierdo.
 
 

La vesícula está relacionado con el lóbulo derecho y con la cara inferior, la vesícula recubierta de peritoneo en su cara anterior, no tiene peritoneo en la cara posterior y está en íntima relación con el lecho hepático, y de ahí la importancia de este concepto para las clasificaciones del cáncer de vesícula biliar que deben nacer de la constitución anatómica de la vesícula y de ahí el error de clasificar con el sistema de Nevin, que habla de una serie de cosas que no tiene que ver con la constitución real y anatómica de la vesícula: esta no tiene submucosa por ej.:, hacia atrás no hay serosa y como distinguirlo del compromiso de un órgano vecino. Hay una cierta implicancia de la anatomía vesicular y su relación con el hígado.

Bueno la desembocadura de la vía biliar en la 2ª porción del duodeno, la que es una verdadera "C" respecto a la cabeza del pancreas, que lo comprime cuando ésta crece, pero en forma habitual no, salvo en procesos de inflamación agudos como la pancreatitis aguda o tumorales, que producen compresión en esta zona y a la vía biliar extrahepática.

Respecto al Sd. de Courvieser-Terrier, corresponde a la obstrucción de la vía biliar dislate, que se manifiesta por una ictericia obstructiva y que clínicamente se manifiesta con una vesícula palpable redondeada e indolora. Corresponde a tumores de cabeza de pancreas, de duodeno adyacente o en la papila, comprime el colédoco dislate y se empieza a dilatar el colédoco proximal, el hepático común, la vía biliar intrahepática, el c. cístico y la vesícula, que queda tensa, palpable e indolora, con ictericia progresiva.

El hígado desde el punto de vista anatómico quirúrgico ha habido muchas divisiones del hígado en lóbulos, por la necesidad de la realización de resecciones parciales de esta víscera vital, cuales segmentos son resecables, etc. Lo que necesitamos saber ahora es que el hígado se divide en dos lóbulos principales derecho e izquierdo, no es por mitades sino por una línea cavo-vesicular (desde el fondo vesicular hasta la cava suprahepática) y esa línea que no se corresponde exactamente con el ligamento suspensorio sino un poquitito más a la derecha, es la que lo divide en hígado derecho e hígado izquierdo y a su vez el hígado izquierdo es dividido por el ligamento falciforme en un segmento lateral o externo y medial o interno, ambos corresponden al lóbulo izquierdo. El lóbulo derecho se subdivide en segmentos anteriores y posteriores, pero no interesa a su nivel aprenderlos, pues la disión desde el punto de vista quirúrgica es muy complejo. Pero esta subdivisión hepática ya es importante para saber que elementos puede uno resecar en caso de quiste hidatídico, pues debemos conocer la vena cava, las venas suprahepáticas y la circulación portal, las ramas de la arteria hepática y los conductos biliares.

Es tal la importancia que los cirujanos expertos recomiendan en el caso de los graves traumas hepáticos que lo 1º que hay que hacer es liberar todos los ligamentos del hígado, para que quede suelto y se pueda controlar la cava suprahepática y luego verá los que se puede hacer.

El conocimiento anatómico es igualmente válido para procedimientos de cirugía experimental: disecciones, lobectomías, infiltraciones, algunos elementos que se han usado para el trauma hepático, introducción de balones para establecer hemostasia, aportar volúmenes, etc.; la inyección de elementos esclerosantes en grandes superficies cruentas y sangrantes, poner puntos sin ligar elementos importantes y otros.

El hígado humano es más compacto que los de rata y perro, nos permite abordajes más racionales y conocidos.

Nomenclatura: Resecciones en el hígado

- Lobectomía, es sacar todo un lóbulo.

- Segmentectomía lateral o medial, extraer uno de los segmentos del lóbulo izquierdo.

Respecto a la litiasis:

- Litiasis biliar, si hay "piedras" donde sea en el árbol biliar

- Colecistolitiasis, si hay cálculos en la vesícula biliar

- Coledocolitiasis, si ellos están en el colédoco

- Panlitiasis, si están en toda la vía biliar principal (colédoco + hepático común, etc.)

Exámenes para evaluar vísceras abdominales:
 
 

a) Tomografía axial computarizada: permite obtener un corte realmente bueno de la anatomía, y al igual que la ecografía pero con una mayor resolución y identificar entre vísceras huecas y sólidas, entre menos sólidas y más sólidas y entre estructuras normales y anormales.

b) Cintigrama: un examen basado en la fisiología y características del hepatocito se inyectan elementos que capta el hepatocito y considerando que el hígado es un órgano ricamente vascularizado. Corresponde a un examen de Medicina Nuclear en el que se inyecta isótopos marcados radiactivamente que son captados por el hepatocito y que después mediante un sensor radiactivo se establece un mapa y aparece la figura hepática. Esta puede verse alterada donde no hay captación del isótopo esto puede ser por un quiste o un tumor (el primero no está vascularizado; el otro, sí). Se puede hacer junto con el bazo: Examen Hepato-esplénico

c) Determinación del pool sanguíneo: Se marca eritrocitos y se inyectan por vía endovenosa y se observa un mapa de zonas irrigadas (y nos permite distinguir tumores de quistes
 
 

VENA PORTA:
 
 

Respecto a la vena porta que define a un sistema portal: que comienza capilarizada (a partir de venulas, venas, etc.) se constituye un tronco común que luego se vuelve a capilarizar. La vena porta es importante en la circulación esplácnica principalmente del hígado tanto así que los elementos nobles que contiene el ligamento hepatoduodenal son la vía biliar, la arteria hepática y la vena porta. Generalmente en esa ubicación de adelante hacia atrás. Son elementos que hay que respetar en todo procedimiento quirúrgico.
 
 

PANCREAS
 
 

Anatomía del pancreas: Órgano retroperitoneal compuesta por Cabeza, istmo, cuerpo y cola. Proceso uncinado: un gancho de tejido pancreático que rodea los vasos mesentéricos superiores. Es un órgano macizo, una glándula endo y exocrina extraordinariamente importante, contribuye con enzimas importantes para la digestión. Es un órgano ricamente irrigado que sin embargo, no posee vascularización propia toda su irrigación es brindada por un círculo arterial dado por estructuras vecinas: la pancreatoduodenal superior e inferior, la esplénica (relacionada con el borde superior del pancreas) y otras ramas de la mesentérica.
 
 

Relaciones del pancreas: Con la arteria esplénica, la cola en relación con el hilio esplénico, y el borde superior con los vasos mesentéricos superiores con el proceso uncinado. Conductos de excreción: Wirsung y Santorini.

Además se considera al pancreas como una glándula en continuo equilibrio (mecanismo desconocido) que le permite funcionar y actuar sin digerirse o dañarse a si mismo. Cuando existe una autodigestión enzimática, desencadenados por obstrucción litiásica de la papila, alcoholismo y factores desconocidos (idiopáticos) y otros factores se denomina pancreatitis aguda y puede comprometer el resto de las estructuras abdominales. La situación retroperitoneal tiene un semiología más incierta y tanto el diagnóstico de la enfermedad como sus complicaciones son difíciles y comúnmente más tardíos.

Es importante conocer el drenaje linfático de esta víscera porque tiene que ver con los grandes trayectos vasculares que la irrigan: esplénica, tronco celíaco, retropancreáticos, retroduodenales y retrocoledocianos, a nivel de la cabeza del pancreas, etc. Es por esta razón que las neoplasias pancreáticas son extremadamente malignas y agresivas, se diseminan rápidamente y usualmente son de diagnóstico tardío (salvo quizás la cabeza involucrada en el Sd de Courvieser-Terrier).

Litiasis pancreática: Son mixtos, pero son raros e infrecuentes, pero existe se puede detectar por Ecografías o Colangiografías.
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año MEDICINA Año 1999