Al Direttivo Nazionale di Destra Riformista

Scheda di Adesione del Circolo

(Compilazione a cura del Presidente)

Dati del Circolo:

-denominazione:;
-anno di fondazione:; -numero soci:;
-sede:;
-tel:; -fax:;
-e-mail:;
-se aderente ad altre associazioni, federazioni o movimenti politici,
specificare a quale/i:.

Dati del Presidente:

-nome:,
-cognome:;
-nato a:, -il:;
-sesso:M F;
-indirizzo:;
-tel:; -fax:;
-e-mail:;
-titolo di studio:;
-professione:;
-eventuali incarichi elettivi o politici (anche precedenti):
;
-eventuali condanne penali:
;
-dichiara di condividere le istanze presidenzialiste, federaliste e riformiste SI.