Dirección para Corresopndencias:

DR. ENRIQUE SANCHEZ-DELGADO, MEDICO INTERNISTA-FARMACOLOGO CLINICO,

PROFESOR DE MEDICINA, PRESIDENTE DE LA ASOCIACION NICARAGUENSE DE MEDICINA INTERNA;

ASESOR MEDICO DE LABORATORIOS SOLKA S.A.

P.O. BOX A-2, MANAGUA, NICARAGUA

TEL: 00505-278-1031 - - FAX: 00505-270-3819

HEINZ LIECHTI, M.Sc., QUIMICO Y FARMACOLOGO, RESPONSABLE DE INVESTIGACION Y DESARROLLO

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RESUMEN:

La importancia del Pulso, o Frecuencia Cardíaca en Reposo, y del Peso o Indice de Masa Corporal, como Factores de Riesgo Cardiovascular, se hace cada día más evidente. En ellos se refleja tanto la actividad simpática como la tasa metabólica, siendo ambas directamente relacionadas con el reloj metabólico e inversamente proporcional a la Expectativa de Vida en todos los mamíferos, incluyendo a los humanos. En este artículo presentamos una revisión de la evidencia, además de datos originales, que demuestran que tanto la Reducción Calórica, como las medidas para reducir el Pulso, pueden prolongar la Esperanza de Vida y viceversa. Proponemos también el Indice Pulso*Masa como un parámetro sencillo, práctico, predictivo y reproducible del Riesgo Cardiovascular. Mostramos igualmente que tiene una correlación directa con el porcentaje de Riesgo Cardiovascular según el Estudio de Framingham. También mostramos las implicaciones diagnósticas, pronósticas, epidemiológicas, farmacológicas, preventivas y terapéuticas.

Claves: Indice Pulso * Masa, Peso, Riesgo Cardiovascular, Expectativa de Vida.

ABSTRACT:

Keywords:

Introducción y antecedentes:

Expectativa de Vida 1900 vs. 1998.

Infecciones (1950). Enfermedades Cardiovasculares (1960)

Estudio de FRAMINGHAM. Factores de Riesgo CVS "clásicos".

Prevención Primaria y Secundaria.

"Nuevos" Factores de Riesgo, Ej: Chlamydia pneumonie (Sánchez, Enf. Infeccs., Congreso Dermatol. Sept. 97);

Homocisteína vs. Acido Fólico/Vit.B-6, B-12;

Moléculas proinflamatorias (ICAM-1,TNF-a); Microalbuminuria

Prevención Primaria y Secundaria

Prevención "Pre-Primaria" ??

Avances vs. Retrocesos ??

METODOLOGIA, ANALISIS DE LA LITERATURA, ANALISIS DE DATOS Y CALCULO DEL INDICE PULSO*MASA:

• El PULSO como Riesgo CVS: > 90 por minuto ya es reconocido (Sánchez, Liechti, Act. Far. 9/94; Dyer et.al., Am.J. Epid. 1980; Gillum et.al., Am.Heart J. 1991).
• El PULSO, en reposo (la F.C.R. o R.H.R.) es el "Signo Vital" por excelencia. Sinónimo de Dx. y Monitoreo, no sólo en Medicina.
• El PULSO refleja al Tiempo, a la Tasa Metabólica, a la Actividad del S.N.S.
• El PULSO es proporcional al A.S.C. (b.s.a.) relativa (m2 sup./kg), a la PIEL por Kg, al IMC (BMI) en Kg/ m2 de altura y es inversamente proporcional al tamaño y a la Exp. de Vida de las diferentes especies de mamíferos. Es índice para la Dosificación de Fármacos (de especie a especie, de adultos a niños, en oncología).
• PULSO vs. EXPECTATIVA DE VIDA: ca. 10 x 108 latidos/duración de la vida, similar en todas las especies de mamíferos.
• El consumo basal de energía/átomo del cuerpo/latido cardíaco parece ser el mismo en todos lo animales, unas 10-8 moléculas de O2/latido.
• La Duración de la Vida parece estar predeterminada por el consumo energético basal de las células vivas y la FCR-"PULSO" es un marcador de la tasa metabólica (Levine, JACC 1997)
• Pulso inversamente proporcional a la Expectativa de Vida. Ej. la F.A. tiene el doble de mortalidad que el pulso normal.
• En todas las especies, a mayor Pulso, menor duración de vida. Ejs. de diferentes especies: RATA (P 500, máx. 3años); NIÑO de 6 meses (P 140, debe disminuir con la edad, o no llegaría a adulto); LEOPARDO (activo, rápido y agresivo, P ?, 15 años); CERDO (obeso, sedentario, P 80, 15 años);.. HOMBRE (P 72, 75 años)
• OSO POLAR ("maestro" en conservar calor y energía, P 60, que < a 30 en hibernación, 30 años); ELEFANTE (P 36, +/= 60 años); BALLENA (agua fría, P 25, +/= 60 años);
• TORTUGAS GALAPAGOS (agua fría, P ?, consumo de O2 la mitad de los mamíferos, 150 años); …
• COLIBRI (P +++ por alto gasto de energía, muere "joven" del corazón.
• En Humanos, el Doble Producto (PPP o Indice de Robinson) es proporcional al PULSO, a la PAS, al consumo miocárdico de O2 y al desarrollo de isquemia, AP y arritmias en la ECC (CHD).
• Tanto el estudio de FRAMINGHAM (en USA) como el de GOETEBORG (Suecia), demuestran que el aumento del Pulso aumenta la mortalidad total y CVS y que la reducción del Pulso con el tratamiento reduce la mortalidad. Un aumento del 10 latidos por min. aumenta más del 20% la mortalidad. Un aumento de 40 latidos por min. DUPLICA la mortalidad. El tratamiento tiene el efecto exactamente opuesto en similar proporción.
• Esperanza de Vida Máxima ?: 85 ? vs. 120a ? F > M (Bader y Sánchez 1985).
• Causas de AUMENTO del PULSO y del INDICE P*M: actividad y alerta, calor, stress contínuo, sin pausas, la falta de descanso y sueño adecuados, la ansiedad, la hostilidad (activ. del SNS en general), el sobrepeso, el hiperinsulinismo postprandial, el sedentarismo,los embarazos (aumenta tasa metabólica; Nota: el sobrepeso en el embarazo es un factor de riesgo para la madre y el feto), las ENFERMEDADES (fiebre, infecciones, hipertiroidismo, taquiarritmias, ICC, etc.), Tabaco y Drogas estimulantes.
• Los Factores que REDUCEN el PULSO y el INDICE P*M son, entre otros: El sueño normal adecuado y la siesta, la hibernación, el frío, la relajación y tranquilidad emocional, el ayuno y la pérdida de peso, el ejercicio regular (Pulso disminuido en atletas, vs. sedentarios en reposo o ejercicio), el estímulo vagal, el hipotiroidismo y algunos medicamentos (Betabloqueadores, Carvedilol, Verapamil, Diltiazem, Mibefradil (?), Amiodarona), y la eliminación del tabaco y de las drogas estimulantes.)
• Nota: En el estudio GESICA, la Amiodarona en pacientes con ICC, sólo redujo la mortalidad en aquellos con Pulso > 90/min.
• Los FARMACOS más efectivos como antihipertensivos, antiarrítmicos, en ICC/EAP, antianginosos/antiisquémicos en ECC (CHD), etc., son los que reducen o no aumentan el PULSO y el INDICE P*M, y no retienen agua/Na+ como los Betabloqueadores, Carvedilol, Tiazidas en dosis bajas, I-ECA, y los arriba mencionados además del efecto beneficioso de algunos antioxidantes, vitaminas (E, C, Acido Fólico, B6, B12) y minerales como el K+ y el Mg++, Selenio. (Bruce et.al., JAMA 1997, Moser 1997 JNC-VI 1997).
• Análisis de PRO-OXIDANTES vs. ANTI-OXIDANTES
• El Tx. Antihipertensivo, principalmente con Betabloqueadores y Tiazidas en dosis bajas, REDUCEN LA MORTALIDAD por ACV en 40 %, por ECC/IAM en 16% y por Enfermedad Vascular en 21 %. También reducen la progresión a ICC/EAP en 50%.
• Los Betabloqueadores (que reducen significativamente el Indice P*M), reducen claramente la mortalidad: "The beneficial fall in the heart rate achieved by using Betablockers shows that the slower the heart rate, the lesser the rate of myocardial infarction and sudden death". (F. Buhler y J. Cohn, J. of Hypertension 1997; Collins et.al., Lancet 1990). Por cada latido/min. que se reduce el Pulso, disminuye la mortalidad en 2% ó más.
• LA OTRA CARA: Los antihipertensivos vasodilatadores directos que producen taquicardia refleja, no reducen la mortalidad y pueden aumentarla. Ej.: Dihidropiridinas de acción rápida.
• Los farmacos contra la obesidad, como Anfetaminas y derivados, hormonas tiroideas y derivados, que aumentan el pulso y la tasa metabólica, aunque hagan adelgazar, son conocidamente riesgosas.
• Nota: Los Fármacos que reducen el Pulso, pueden reducir la tasa metabólica de otros fármacos y aumentar sus concentraciones plasmáticas o su vida media.

• EDAD, TASA METABOLICA y DAÑO OXIDATIVO
• PRO-OXIDANTES vs. ANTI-OXIDANTES
• RELOJES BIOLOGICOS:

-Genético (Telómeros del DNA, Telomerasa)

-Circadiano (Melatonina, Dopamina)

-Metabólico (Pulso, Peso o Masa, Talla o Altura, Calorías)

-Cronobiología y Cronofarmacología (importancia en Dx./Tx.)

Ejemplos e Ilustraciones:

• Hombres escalando montañas
• Cardiólogo y Cirujanos Cardíacos (Cooley y otros)
• Astronautas (John Glenn de vuelta al espacio, 76 años)
• "Abuela Hermenegilda"
• Luchadores de Sumo
• La Tortuga y la Liebre

LA MASA CORPORAL COMO RIESGO CVS

-LA OBESIDAD ( > 120 % del Peso Ideal, un IMC (BMI) > 27 Kg/m2 de altura (ideal <= 24 Kg/m2 ) es reconocida como Factor de Riesgo CVS, anteriormente como de Segundo rango y actualmente, según algunos autores, como de Primer rango, junto con Diabetes e Hiperlipidemia (Moser, 1997). Nota: En Mayo-Junio 1998, la A.H.A. reconoció la obesidad como factor de riesgo de primer rango.

-Un AUMENTO DE UNA UNIDAD EN EL IMC conlleva un aumento proporcional de 8%-10 %/Unidad en la MORTALIDAD CVS, en M > F, en Jóvenes > Viejos (Stevens et.al., NEJM 1998).

-Si se relaciona con el PULSO, el aumento de la mortalidad, proporcional al aumento del IMC, se hace predecible si hay un aumento proporcional del Pulso con el de la Masa Corporal (3 a 1, Sánchez 98), es decir,.si hay un aumento del Indice Pulso*Masa.

PULSO real por IMC real

1730 (72*24)

Lo normal = 1

Nota: 1730, denominador en números redondos también corresponde a 1.73 (el a.s.c. normal en m2)*1000

IMC Pulso Ind.-PM Mortalidad

25 (1 U.) 75 1.08 1.08 - 1.10

26 (2 U.) 78 1.17 1.16 - 1.20

28 (4 U.) 84 1.36 1.32 - 1.40

30 (6 U.) 90 1.56 1.48 - 1.60

-Si el IMC > 32 (Ej.33), la mortalidad total se duplica (Lean 1996). Esto concuerda con el aumento proporcional del Indice P*M (33*99/1730 = 1.9).

-Si el IMC es >= 40, la mortalidad total aumenta 2.5 X (McLean Baird, 1994), lo que también concuerda con el aumento proporcional del Ind.PM, según Sánchez/98 (IPM = 2.7).

-2/3 de las anomalías en los Riesgos coronarios son de origen dietético, y 1/3 de ellos por sobrepeso (cienes de miles de IAM y ACV).

-Escogimos el IMC (en Kg/m2 de la altura, por la simplicidad de los cálculos y su evidente relación con los cambios en el Pulso.

-El Pulso, como reflejo de la Tasa Metabólica es proporcional al a.s.c. relativa en m2 de superficie/Kg, la cual se calcula en base al peso y la talla.

-El a.s.c. relativa, a su vez, es proporcional al IMC (BMI) en Kg/m2 de altura, y este IMC claramente se relaciona con el Pulso. La reducción del peso y del IMC conlleva una reducción de la Tasa Metabólica y del PULSO.

-La PIEL es proporcional al a.s.c, al IMC, a la Grasa y al IPM.

-ANALISIS DE LA INGESTION CALORICA DIARIA PER CAPITA vs. EXPECTATIVA DE VIDA en los 20 PAISES de mayor desarrollo humano en el mundo:

-La E.de V. promedio es de 77 años (+/- S.D. 1.1 años), con una ingesta de 3374 kcal/día. Los 13 países con mayor ingesta calorica, de 3472 kcal/día (+/- S.D. 252) tienen una E. de V. promedio de 76.2 años (+/- S.D. 0.6 años) en comparación con los 7 países con ingestión calórica de 3192 kcal/día (+/- S.D. 259), con una E. de V. promedio de 78.3 años (+/- S.D. 0.5a). Es decir, una ingesta de 280 kcal menos por día (el equivalente a dos "colas" ó 4 "tragos") se traduce en 2.1 años (25 meses) más de vida. (SANCHEZ 98)

-Por comparación, según Klotz et.al. (DAB 1998), la eliminación de las Enfermedades Cardíacas Isquémicas aumentaría la E.de V. en 3 años resp. 3.5 años ( F vs.M). La eliminación de todos los Cánceres, aumentaría la E.de V. en ca. de 3.2 años para ambos sexos.

-El Tx. con Statinas aumenta 4 meses la E. de V. de un varón de 59 años con 260 mg/dl de Colesterol, que no tiene otro factor de riesgo. (Bertele et.al. 1997)

-La Restricción Calórica es lo único que repetida y consistentemente aumenta la E.de V. en todas las especies estudiadas.

-Lo ideal normal esta entre 2200 y 2800 kcal/día, según el sexo, el peso, la altura y la actividad.

-PARACELSO: la DOSIS ! (Bader y Sánchez 1985).

-EL SINDROME METABOLICO (Reaven, Diabetes 1988) esta afectando actualmente a ca. del 10% de la Población Mundial: Obesidad, Hiperinsulinismo y Resistencia a la Insulina, Diabetes/ITG, Hipertensión, Dislipidemia. Esto pone en riesgo los avances en el área CVS.

-La Hiperinsulinemia es proporcional al aumento del PULSO y la estimulación del SNS, al aumento del IMC, de la P.A. y del Riesgo CVS (Després et.al. NEJM 1996). El Riesgo aumenta de 5 -11 X si hay Hiperinsulinemia más aumento del Col-LDL y/o TRIGLICERIDOS.

-La Reducción de Peso (y del IPM), aún de < ó = 10 kg, es decir, 5-10% del peso corporal, reduce la mortalidad en ca. de 25% (Williamson et.al. 1995). En Diabetes, la E.de V. aumenta en 3 a 4 meses por cada kg de reducción de peso.

-Los que mueren por hambre en las guerras no tienen aterosclerosis (hay regresión de placas).

-EL EJERCICIO reduce el peso, el Pulso en reposo, el Hiperinsulinismo, los lípidos (con + del Col-HDL) y reduce el riesgo de mortalidad en > 40% vs. los sedentarios ( JAMA 1998, Estudio Finlandés, con 8 mil M. y 8 mil F.). La mortalidad aumenta ca. de 2 X ( y en 7 vs. 12 años) en sedentarios vs. los que caminan más de 3 km/día. (Hakim et.al., NEJM 1998).

-Un estudio de Barlow et.al., en Dallas, de 25 mil M. por 8 años,citado en Newsweek del 21-4-97, mostró que los más activos y "fit" mueren la mitad o menos vs. los sedentarios de igual peso. Los obesos sedentarios tienen la mortalidad más alta ( 3 X la de los activos y fit de peso promedio). Aún los obesos activos viven más que los sedentarios.

-TODOS LOS ANIMALES SE MUEVEN (aún las tortugas); los que no lo hacen, como el cerdo, no viven mucho ( y son un buen modelo de Enfs. CVS).

UTILIDAD CLINICA DEL INDICE P*M:

-Permite hacer Estudios de Prevalencia.

-Permite la detección temprana, a los 20 ó 30 años de edad, de los pacientes de riesgo para hacer prevención "Pre-Primaria", antes que se manifiesten los Factores de Riesgo "clasicos" de FRAMINGHAM. De hecho la combinación del Indice Pulso*Masa y del % de Riesgo CVS, según el FRAMINGHAM Heart Study, aumenta la sensibilidad del cálculo de Riesgo cardiovascular a edades más tempranas.

-Permite tomar medidas correctivas: Dieta, ejercicio, modifcación del stress, ansiedad/depresión/hostilidad,relajación/siesta, moderación de la ingesta alcohólica, eliminación del tabaco, drogas estimulantes, Tx. de Hipertensión y Dislipidemia, dieta adecuada en minerales (< Na+,> K+, Mg++, Ca++), frutas/vegetales, vitaminas, antioxidantes, Aspirina en los de alto riesgo, Liposucción ??

-Permite identificar a los "Gorditos sanos y felices" vs. Los "Flacos nerviosos".

-FIGURA 1: Un Estudio Piloto (Sánchez 98), que estamos ampliando a nivel multicéntrico (NIC. y USA) muestra una correlación muy clara entre el % de aumento del INDICE P*M y el % de Riesgo CVS segun el ESTUDIO DE FRAMINGHAM (R=0.94). Invitamos a otros investigadores a confirmar esta correlación tan importante.

-Permite confirmar fácilmente la utilidad clínica de los FARMACOS que reducen el IPM, así como de las medidas no farmacológicas.

-Tiene utilidad para la DOSIFICACION DE FARMACOS.

-La Tasa Metabólica y las Funciones corporales disminuyen con la edad (Bader y Sánchez 1985). Por eso, el aumento del IMC perjudica menos a los ancianos que a los jóvenes. El INDICE P*M es un mejor índice que el IMC para orientarse en la dosificación de fármacos en los ancianos (junto con la Creatinina)

DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES, PREGUNTAS:

-Tendencia en la E.de V.?, con el aumento del Síndrome Metabólico, del Indice P*M, del sedentarismo, del stress, de las drogas, de las Infecciones emergentes y re-emergentes ??

-Prevención más temprana y enérgica en "sanos" con aumento del Indice P*M??

-LIPOSUCCION ??. Hacer estudio en pacientes con IPM elevado, Ej. 1.5, ó IMC > 30, o bien con IPM de > ó = 1.3 (IMC > ó =28) más otros Factores de Riesgo CVS. Hacemos evaluacion Pre-Operatoria detallada y lo reevaluamos a los 6 meses post-OP. Habra regresión del IPM ?, del Riesgo CVS ?, eventualmente de las Placas ??.

-Analisis costo/riesgo/beneficio !!!

FRASES SABIAS:

-"Un corazón calmado es la vida del organismo de carne"..Proverbios del Rey Salomon.

-"Cuídense de que sus corazones no lleguen a estar cargados debido a comer con exceso, o beber con exceso, o por las inquietudes de la vida"...Jesucristo, citado por el Médico Lucas.

"Apóyate en tres médicos, siempre que puedas: Tranquilidad, Alegría, Dieta"; Proverbio Romano

REFERENCIAS:

AGRADECIMIENTO:

NOTAS:

II Congreso Nacional de Especialidades Clínicas. Managua, Nicaragua, Junio 1998

Congreso Centroamericano de Medicina Interna, San Salvador, El Salvador, Noviembre 1998