Editores: Dr. Enrique Sánchez-Delgado y Heinz Liechti, M.Sc.

ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA Y HELICOBACTER PYLORI

En los últimos trece años, la enfermedad ácido-péptica experimentó un cambio radical en su comprensión, etiopatogenia y terapéutica. Hasta 1983 era válido que "Ohne Säure kein Ulkus!" (sin ácido no hay úlcera); entonces, Warren y Marshall en Australia, confirmaron el papel etiopatogénico del Helicobacter pylori (HP) o "Campilobacter Like Organisms, CLO's" en la gastritis y úlcera péptica, de modo que ahora es válido que "Ohne Säure und ohne HP kein Ulkus!" (sin ácido y sin HP no hay úlcera). Esto hizo posible el tratamiento con antimicrobianos de la gastritis crónica (tipo B o antral, la más frecuente, asociada en casi 90 % de los casos con HP+), la úlcera péptica (duodenal, > 95% HP+, gástrica 75% HP+) y el "Maltoma" o MALT-Linfoma, que responde al tratamiento antibiótico. El carcinoma gástrico también se asocia fuertemente, en muchos países del mundo, con el HP+.

Casi paralelamente, se introdujeron para uso clínico los inhibidores de la bomba de protones o ATP-asa de H⁺/K⁺ (IBP), inicialmente el Omeprazol y más recientemente el Lansoprazol y el Pantoprazol, los cuales logran suprimir la secreción de ácido en casi un 100%, además pueden potenciar la acción al asociarse con los antibióticos, logrando curar la úlcera de manera más rápida, más eficiente y con mucho menor tasa de recidivas. Esto nos motivó en 1990, en una revisión de los "Avances Farmacoterapéuticos de la Decada 1980-1990", a clasificar estos medicamentos y el nuevo enfoque terapéutico de la enfermedad ácido-péptica y del HP, entre los 10 principales avances de esa década.

Como en cualquier otra patología, el tratamiento racional de la enfermedad úlcero-péptica, debe basarse en una comprensión adecuada de los mecanismos etiológicos y fisiopatológicos. Tradicionalmente se considera que la enfermedad ulcerosa se desarrolla como resultado de un desequilibrio entre los factores agresores vs. los protectores de la mucosa gastrointestinal. Los agresores endógenos son el ácido gástrico o HCl, la pepsina y la bilis. Los exógenos son el stress, tabaco, alcohol, AINES, glucocorticoides, y actualmente, también el H. pylori. El HP se puede adquirir por contagio de persona a persona, ej. entre esposos o niños, o por el agua o alimentos contaminados. Puesto que casi un 50% de los adultos sanos son HP+ (> 70% en algunos países y la frecuencia aumenta con la edad y las malas condiciones sanitarias), se considera que la gastritis crónica por HP+ prepara el terreno para el desarrollo de las úlceras en pacientes predispuestos o con otros factores de riesgo (agresores). Los AINES y el tabaco inhiben las Prostaglandinas o PGs protectoras. Los factores protectores de la mucosa son, además de las PGs citoprotectoras, la secreción de moco y bicarbonato, la regeneración epitelial y la microcirculación. La presencia de HP se puede diagnosticar por endoscopía y biopsia con examen histológico o por tinciones usuales, o bien el test rápido de la Ureasa, el test del aliento con Urea y Carbono marcado y la serología (anticuerpos contra HP). Además de su papel en la enfermedad ulcerosa, la gastritis crónica por HP predispone al Cancer gástrico por metaplasia intestinal y por interferir con la absorción del Acido Ascórbico o Vitamina C, a la cual se le atribuye un efecto protector contra el Cancer gástrico.

El TRATAMIENTO conservador, no quirúrgico, de la úlcera péptica sin complicaciones, se basa fundamentalmente en la eliminación de los factores agresores y el uso de citoprotectores. Ejemplo:

-Eliminar los medicamentos y substancias ulcerogénicas: AINES y Glucocorticoides, Tabaco, Alcohol (licores fuertes), control del Stress, etc.

-Control del ácido gástrico o HCl: Antiácidos, como el Hidróxido de Aluminio y Magnesio, que neutraliza el HCl y tiene rápido efecto sintomático, o inhibir la secreción ácida (de los menos a los más potentes, respectivamente de los menos a los más caros): Anticolinérgicos como la Pirenzipina; o Bloqueadores H₂ como la Cimetidina, Ranitidina, Famotidina o Nizatidina; o I.B.Protones como el Omeprazol, Lansoprazol o Pantoprazol.

-Control del reflujo biliar o ácido: Antiácidos como el Hidróxido de Al/Mg o Procinéticos, como la Metoclopramida y la Cisaprida.

-Antimicrobianos contra el H.P.: se han usado la Amoxicilina, Tetraciclina/Doxiciclina, Metronidazol/Tinidazol, Claritromicina y Bismuto, entre otros. Generalmente se utiliza la "Triple-terapia", combinando dos ó tres antibióticos para aumentar la efectividad y reducir la resistencia del H.P. La combinación con un inhibidor de la secreción ácida, como un IBP o un Bloqueador H₂, aumenta la efectividad del tratamiento. Se recomienda una duración del Tx. de 7-14 días, y continuar con el inhibidor ácido sólo si hay reflujo gástro-esofágico o si el paciente toma AINES (las úlceras tienden a persistir en los pacientes que toman Aspirina o AINES). Las tasas de curación son altas con estos esquemas (de 75 - 95% según el esquema, su duración y su costo) y los índices de recidiva en un año son bajos, pudiendo estar por < 5-10%. El uso de IBP en la combinación puede hacerla casi un 10% más efectiva que al usar Bloqueadores H₂, ej. 97% vs. 89%, pero también eleva los costos de manera muy significativa.

-Citoprotectores de la Mucosa: PGs como el Misoprostol, de especial utilidad cuando la úlcera o gastritis es causada por ASA o AINES (con cuidado, pues puede ser abortivo), y el Sucralfato.

Los ESQUEMAS de Tx. de la Enfermedad Acido-Péptica H.P.+ son muy diversos, pero la mayoria cumplen los principios básicos arriba mencionados. Algunos son tan sencillos, como la combinación de Omeprazol + Amoxicilina por 2 semanas, con una tasa de efectividad y de recidivas (y costos) muy aceptable. Otras con alta efectividad y altos costos, tienen nombres tan llamativos como "MACHO" o Mach-1 Study, que combina Metronidazol + Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol, dos veces al día por una semana, dando los antibióticos en dosis de un gramo o más por día de cada uno.

Otros de los esquemas actualmente recomendados (Internet, http://www.helico.com/web/, B.J. Marshall, 1996) son los siguientes:

-"Inexpensive US-$ 50": Terapia-Triple por 14 días. Curación en 80-90%, dependiendo de la resistencia al Metronidazol en su area: Bloqueador H₂ (Ranitidina o Cimetidina) + Amoxicilina + Metronidazol o Tinidazol por 14 días. Curación en 75%. Muy barato agregar los dos antibióticos al paciente que ya esta tomando Ranitidina o Cimetidina para la úlcera. En nuestro medio, usando productos locales de alta calidad, el precio es casi la mitad (US-$ 27) .

-"Highest Cure Rate $150": Metronidazol + Omeprazol + Claritromicina (MOC). Curación en > 85-95%, dependiendo de la resistencia local del Metronidazol y la Claritromicina.

-"Briefest (7 days), $150": Metronidazol + Omeprazol + Claritromicina (MOC) por 1 semana. Cura 85-95%. O bien, Metronidazol + Omeprazol + Amoxicilina (MOA) por 1 semana. Cura 85-90 %.

-"New in USA": Ranitidina - Bismut-citrato + Claritromicina por 14 días. Cura 85-90%.

-"Experimental": Peptobismol + Metronidazol + Furazolidona por 14 días. Podría ser útil y barato en países en desarrollo.

-"If all else fails!! $300": Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina por 14 días en dosis altas, si fuera necesario, hasta por via I.V., o hacer estudios de la sensibilidad del H.P. a los antibióticos (tardan 3 semanas y no son sencillos).

-"Remedios Homeopáticos": No han dado ningún resultado hasta ahora. Compare las tasas de curación con los esquemas efectivos mencionados arriba vs. la tasa de curación espontánea de la Gastritis por H.P., que es de 0.3 % en 12 años, mientras que el 6% de los pacientes "sanos" H.P.+, sin Tx., desarrollan gastritis en 12 años.

-VACUNA: Se están probando vacunas contra H.P. tanto en animales como en humanos. El grupo del Dr. Haas en el Instituto Max Planck en Tübingen, Alemania y del Dr. Blum en la Clinica Universitaria de Lausanne, en Suiza, están utilizando la Ureasa A y B como vacuna (la B es efectiva en un 80% en los animales de experimentación, la A en la mitad; la combinación de ambas parece ser aún más efectiva). Ya se está probando en humanos, no sólo para la prevención, sino también para el Tx. de la enfermedad ácido-péptica H.P.+.

El círculo de la revolución médica en torno al H.P. y la Enfermedad Acido-Péptica, pues, se está cerrando. Ya disponemos de conceptos claros en cuanto a su papel etiopatogénico; ya tenemos métodos diagnósticos efectivos (que aún pueden mejorar en cuanto a simplicidad y costos). Ya disponemos de terapias efectivas y de bajo costo. Y pronto esperamos tener una profilaxis efectiva y ampliamente disponible.

REFERENCIAS:

_{1.- Herold G. et al. Innere Medizin, 1993, Köln, Germany}

_{2.- Scheler F., Leonhardt U. et al, Der Internist, September 1996, 37:944-949}

_{3.- Sewing K-F. y otros. Deutsches Aerzteblatt 93, Heft 36, 6. Sept. 1996: C-1587-1592}

_{4.- Bader H., Gietzen K., Wolf H.­U., Sánchez­Delgado E., et al.: Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie (Texto de Farmacología y Toxicología).}

_{Univ. ULM. 2 Edition. Edition Medizin, VCH Publishers, Weinheim, Germany, 1985}

_{5.- Labenz J. et al.: Dtsch. med. Wschr. 1996, 121, 3 y Arnold R.: ibid 7}

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