El asma bronquial se entiende actualmente como una inflamación crónica de las vías aéreas, y no solamente como una obstrucción reversible. La terapéutica implica la eliminación o evitación de los factores causales (alergenos y contaminantes ambientales, estímulos térmicos, emocionales y de ejercicio, infecciones virales o bacterianas y de ser posible la hiposensibilización específica); la corrección farmacoterapéutica de los mecanismos fisiopatológicos (broncospasmo, inflamación bronquial y moco espeso y tenaz) y la adecuada educación y entrenamiento del paciente para obtener su cooperación y la mejor calidad de vida posible.

El siguiente esquema es sólo orientador y no rígido. Es tanto más efectivo mientras menos esquemático se aplique (modificado de las Ref. 1 a 5):

ESCALON I: Proteger al sistema bronquial hiperreactivo de los estímulos específicos y/o inespecíficos:

Ia. NO FUMAR y evitar la exposición a vapores, gases, polen, pelos de animales, polvos, humos, frío y ejercicio (si necesario combinar con medicamentos del ESC.III).

Ib. Consecuente evitación de los alergenos específicos (Ej. polvos en el trabajo ?). De no ser posible, probar hiposensibilización específica (después de pruebas de alergia precisas y si hay posibilidades de éxito: Ej. en alergias recientes y a pocos alergenos).

ESCALON II: Inhibir la liberación y acción de los mediadores de los mastocitos (histamina, leucotrienos, etc.). Está indicado en el asma exógena­alérgica, pero se puede también probar en el asma intrínseca. Ambos se pueden combinar con ESC.III.

IIa. Cromoglicato inhalado

IIb. Ketotifen oral

ESCALON III: Broncospasmolisis (preferiblemente previa espirometría y test de bronquiolisis positivos).

IIIa. Terapia de base con anticolinérgicos inhalados: Ipratropio (+/­ Beta­2­simpatomiméticos), el cual es efectivo con el mínimo de efectos secundarios. O bien, Tx. de base con esteroides inhalados (ver IIId.).

IIIb. Terapia de base con Beta­2­adrenérgicos orales: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol. Recuerde que el temblor de manos, pal-pitaciones o taquicardia indican que se alcanzó el límite de la dosificación.

IIIc. y/o Tx. de base con Teofilina­Retard oral.

IIId. Uso PRN de Beta­2 inhalados (+/­ Corticoides inhalados), preferiblemente con ayuda de un "spacer". No usar más de 1-2 enva-ses­aerosol de Salbutamol (o no más de 1 de Fenoterol) por mes, pues el abuso aumenta la mortalidad. Si se requieren más de esas cantidades, se debe agregar corticoides inhalados: Beclometasona, Triamcinolona o Budesonide y/o Cromoglicato inhalado. En los niños los Beta­2 inhalados se recomiendan como máximo 3 días a la semana; si necesita más de eso, se agrega Tx. de base con Cromoglicato inhalado, preventivo, permanente, y/o Corticoides inhalados hasta 600 mcg/día. Nota: pueden usarse desde IIIa.

IIIe. Si estas dosis de corticoides inhalados no son suficientes, combinar con Beta­2 de acción prolongada, BID, como el Salmeterol, en lugar de los clásicos, o bien, con Teofilina­Retard oral.

IIIf. En casos de broncospasmo agudo severo, si no responde a Beta-2 con espaciador o nebulizaciones, usar Teofilina (Aminofilina), I.V. lenta ("finger on pulse"). Nota: el Magnesio I.V., lento, potencia el efecto broncodilatador y reduce los efectos cardíacos indeseables.

ESCALON IV: Corticosteroides tópicos o sistémicos contra la inflamación bronquial o la"bronquitis eosinofílica".

IVa. Corticoides inhalados en dosis altas (700­1800 mcg/d) combinados con medicamentos del ESC.III.

IVb. Corticoides orales: Prednisona o equivalentes, administrados por la mañana en la dosis más baja posible. En casos muy nece-sarios se puede usar la via parenteral. En los niños se deben administrar con especial cuidado por los efectos secundarios.

NOTA: el Metotrexato en dosis bajas (7.5­15 mg por semana) ha resultado útil en adultos esteroide-dependientes que requieren dosis muy altas de corticoides, para reducir sus requerimientos o hasta descontinuar su uso en algunos casos, pero requiere estrictos controles y manejo especializado.

ESCALON V: Secretolíticos, para expectorar el moco espeso y tenaz. Recordar que la ingestión de agua es básica.

Va. Tx. oral con Expectorantes y Mucolíticos: Bromhexina, Ambroxol, Carbocisteína, Acetilcisteína.

Vb. Si se necesita Tx. prolongado, hacer inhalaciones diarias de solución salina (+/­ Broncodilatadores) con nebulizador.

Vc. Fisioterapia respiratoria: gimnasia, drenaje postural, masaje­percusión del tórax.

ESCALON VI: Tx. de las infecciones intercurrentes. Recordar que en los niños la mayoría son virales y no requieren antibióticos ru-tinariamente.

VIa. Tx. oral por un máximo de 14 días con Cotrimoxazol (Trimetoprim+Sulfa), Amoxicilina/Ampicilina, Cefalosporinas, Doxiciclina/Tetraciclina (no usar en niños y embarazadas), en conjunto con Secretolíticos, etc.

NOTA: El manejo del Status asmático será motivo de otra consideración.

_REFERENCIAS:

_{1.­ Warner J.O.: Arch. Dis. Child. 1992, 67, 240.}

_{2.­ Der Arzneimittelbrief, 1992, 26, 94­95; 97­99.}

_{3.­ Nolte D.: ASTHMA. Edit. Urban & Schwarzenberg, Munich, 1980, pp 241.}

_{4.­ Mullarkey M.F., et al.: Methotrexate in the treatment of corticosteroid­dependent asthma. N. Engl. J. Med. l988; 318: 603­7.}

_{5.­ Bader H., Gietzen K., Wolf H.­U., Sánchez­Delgado E., et al.: Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie (Texto de Farmacología y Toxicología). Univ. ULM. 2. Edition. Edition Medizin, VCH Publishers, Weinheim, Germany, 1985, pp. 842.}

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