Psicoterapia Breve na Geriatria

1. Da escolha:

Escolhi a abordagem da Psicoterapia Breve com o intuito de um maior esclarecimento sobre suas técnicas e de como utilizá-la na psicoterapia geriátrica em Instituições.

2. Dos objetivos:

2.1 Verificar de que forma a Psicoterapia Breve poderia dar embasamento no atendimento psicológico a idosos.

2.2 Se seria possível estabelecer, na atuação com idosos, os conceitos básicos da Psicoterapia Breve.

2.3 Se haveria a possibilidade de integração desta abordagem com a terapêutica psicofarmacológica usada em idosos.

3. Da justificativa:

Para a Ciência, a Psicoterapia Breve veio confirmar a necessidade de acrescentar à eficiência dos tratamentos psicoterapêuticos, uma opção de tratamento com duração limitada e resultados efetivamente positivos.

Para a Psicologia, a Psicoterapia Breve tem preenchido a lacuna que existia quanto ao tratamento psicoterapêutico realizado em Instituições.

Como futura profissional da área, esta abordagem tem uma importância diretamente ligada à assistência psicológica dos idosos, trabalho que pretendo realizar num futuro próximo.

4. Da metodologia:

A psicoterapia breve é uma técnica psicoterapêutica que se utiliza de princípios da Psicanálise, porém difere dela no conteúdo da sua atuação.

Na Psicoterapia Breve, dentro da assistência institucional em equipe, o terapeuta não é apenas o agente da psicoterapia, mas também o superior e o coordenador do conjunto de atividades terapêuticas.

Sua relação com o paciente ganha maior complexidade pelo fato de que mantém contatos ao mesmo tempo com o paciente e com seus familiares, assim como por outras séries de vínculos indiretos, através de outros pacientes, do pessoal empregado na Instituição, e em outros contextos fora das sessões.

Estas ligações permitem ao terapeuta conhecer uma gama mais ampla de comportamentos do que aquelas reveladas na psicoterapia, assim como permitem dar mais relevo para o paciente, aos traços da personalidade do terapeuta (em contraste com a impessoalidade necessária no enquadramento analítico).

5. Dos conceitos básicos da P.B.

A Psicoterapia Breve apoia-se no tripé:

- Foco

- Atividade

- Planejamento

Entende-se como Foco o alvo que o terapeuta busca atingir ao centrar sua atenção: o conflito crônico.

A Atividade é em relação ao papel do terapeuta em atuação com o paciente.

O Planejamento é entendido como o estabelecimento de objetivos específicos e limitados.

6. Dos aspectos:

A Psicoterapia Breve* - como técnica - possui limitações como indicação terapêutica. Nem todos os pacientes são adequados para se submeterem à abordagem de P.B..

Malan, na Clínica Tavistok em Londres, chegou a formular uma lista do que considerava como contra-indicação absoluta para este tipo de tratamento.

Ressaltou três elementos que considerava essenciais na seleção de pacientes adequados para uma abordagem de P.B.. O 1° , seria a necessidade da presença de um problema circunscrito; o 2° , a habilidade que o paciente teria em reagir às interpretações na entrevista inicial ; e o 3° , a clara evidência de motivação que o paciente deverá ter para realizar mudanças.

A P.B. é, basicamente, uma técnica indicada para pacientes com alta motivação para o tratamento, boa estrutura de ego e capacidade de estabelecer relações significativas .

* Este conceito será designado, a partir deste ponto, como P.B.

Brink (1983, p. 143) afirma que "as taxas de eficácia psicoterapêutica são bastante altas em geriatria.’’

Há várias razões para isto, sendo que a mais importante é uma longa vida, pois constitui valiosa experiência para a superação eficaz. A psicoterapia breve dá ao paciente aquele tratamento adicional de que ele precisa para enfrentar os problemas presentes na velhice.

Vera Lemgruber (l997) entende que a P.B. possui uma preocupação finalista, tem objetivos terapêuticos definidos e visa uma cura ou uma melhora na qualidade de vida do indivíduo.

O seu conceito de cura está direcionado aos objetivos e ao foco, relacionados sempre ao chamado efeito carambola, ligado a uma visão holística do ser humano, em que a mudança de qualquer parte provocará necessariamente a modificação do todo.

Brink (1983) chama a atenção para as crises biopsicossociais que ocorrem com os idosos, que o últimos anos da vida de uma pessoa envolvem uma perda progressiva de muitas coisas que a tornam significativa: saúde, beleza, carreira, segurança financeira, status, e uma auto-imagem estável.

A maioria das pessoas suporta as perdas; contudo, muitas vezes, estas perdas transformam-se em crises que necessitam da intervenção de profissionais da saúde mental.

Com o aumento da expectativa de vida do homem, aumentaram também o número de idosos e sua porcentagem na população total.

A preocupação com a saúde mental dos idosos fez vir à tona o princípio da flexibilidade, que é o modo elástico que uma terapêutica breve organiza seus recursos.

Esta é a palavra - chave, segundo Brink (1983), pois os programas impostos intimidam os idosos e deixam de prover os recursos suficientes para ajudar os idosos a enfrentar as crises biopsicossociais.

Quanto mais flexíveis forem as terapias, mais poderão ajudar os indivíduos idosos com seus problemas individuais.

A relação terapeuta - paciente em P.B. tem característica muito próprias. O terapeuta faz uso, segundo Fiorini (1995), de um contato empático manifesto que seria um oferecimento de evidências não ambíguas, por parte do terapeuta, de que é capaz de compreender o que o paciente expressa.

Usar de calor humano como estímulo insubstituível na motivação para a tarefa.

Colocar a espontaneidade como um modelo corporal para que o paciente possa ver o terapeuta como alguém que é capaz de rir e sofrer, sem barreiras forçadas.

Tomando a iniciativa para interrogar, orientar a busca, solicitar detalhes, o terapeuta desempenha um papel ativo de estimulação de tarefas e das capacidades do paciente propícias à tarefa.

O terapeuta tem um papel de professor, mobilizando neste papel todos os seus recursos didáticos destinados a facilitar as aprendizagens que constituem parte essencial do processo terapêutico. O terapeuta é um motivador, um reforçador das tarefas conseguidas pelo paciente.

Aclarando os objetivos, faz com que o paciente defina e redefina os objetivos de longo e curto prazo.

O terapeuta em sua relação com o paciente mantém-se permanentemente atento no sentido de dar às suas intervenções a maior clareza possível, pondo ao alcance do paciente sua maneira de raciocinar, de interferir de modo que seu método possa ser questionado pelo paciente.

Pode utilizar, também, de recursos diversos tais como, desenhos, fotografias, poemas, etc. Até gravação das sessões para ser ouvida posteriormente.

Segundo Fiorini (1995, p.113) "o papel do terapeuta não se exerce apenas através do que permite ao paciente ver de seu mundo, mas também através do papel que desempenha nesse mundo’’.

Na soma das atitudes que podem ser caracterizadas como calor humano, espontaneidade, empatia, iniciativa, o terapeuta deixa transparecer traços de sua pessoa que vão estar, sem dúvida, sob o crivo o pessoal do paciente; e isso servirá para solidificar o vínculo terapêutico.

Brinks (1983), sob este aspecto , ressalta que na relação com o paciente idoso, o terapeuta fica concentrado no aqui e agora, e não nos abusos do passado ou nas preocupações com o futuro distante.

O terapeuta tem que desempenhar muitos papéis: de planejador social, de consultor comunitário, de reabilitador vocacional, de facilitador recreacional , de consultor de família, e de amigo.

Deverá usar suas sessões de consulta para motivar o paciente a participar ainda mais na solução de seus próprios problemas.

Em termos psicodinâmicos, o terapeuta deverá estar considerando toda a psique do paciente , tentando penetrar em áreas onde o ego ainda é capaz de lidar com o meio, e fortalecendo essas áreas do ego, treinar o paciente para enfrentar os problemas de modo eficaz.

Em relação à transferência, o uso de psicoterapia breve com pessoas idosas evita o problema da transferência, particularmente a dependência.

Na P.B. , a aliança terapêutica constituiria, então, o aspecto consciente da transferência positiva, mantida pelo paciente com o terapeuta e que facilitaria o trabalho na situação de terapia.

A maior atividade do terapeuta, o planejamento terapêutico e a manutenção do foco, fatores que compõe o tripé da técnica de P.B., impedem que se estabeleça uma neurose de transferência, estimulando a formação da aliança terapêutica.

7. Das técnicas de intervenção terapêutica:

Em P.B. as formas de intervenção terapêutica permitem realizar uma análise multidimensional das operações do terapeuta: o tipo de intervenção, a iniciativa do terapeuta, o nível de inferências, o foco dinâmico e o clima afetivo.

Usando o interrogatório, o terapeuta tem como objetivo básico estabelecer vínculo com o paciente, acolher este paciente.

Quando o terapeuta proporciona informações, ele está explicando o que é uma P.B., seus objetivos e qual é o seu papel, como terapeuta, dentro da terapia.

No ato de confirmar e retificar conceitos sobre situações, o terapeuta contribui para consolidar no paciente uma confiança em seus próprios recursos egóicos. Cria um clima de equanimidade, próprio de uma relação madura.

Em pacientes com funções egóicas enfraquecidas, com tendência à confusão, ao mesmo tempo, as clarificações de certas informações desempenham o papel de instrumentos primordiais dando abertura para que outras intervenções, de tipo interpretativo, possam ser elaboradas.

As recapitulações são intervenções usadas para estimular o desenvolvimento da capacidade de síntese do paciente, tão necessária como suporte para exercitar seus recursos egóicos (percepção, reflexão, descobrimento de relações).

O uso de assinalamentos estimula o paciente a se interpretar a si próprio com base nos elementos recortados, é um apelo à sua capacidade de autocompreensão.

Com a interpretação focal , o terapeuta proporciona hipóteses sobre conflitos atuais na vida do paciente, reconstrói situações transferenciais que pesam no processo, recupera capacidades do paciente antes não vistas, torna compreensível a conduta daqueles que cercam o paciente diante dos novos comportamentos que este apresenta, ressalta as conseqüências que irão decorrer de novas alternativas de solução vindas do paciente.

Usar de sugestões é uma das intervenções com que o terapeuta propõe condutas alternativas, levando o paciente à insights a partir de ângulos novos.

Quando o terapeuta faz uso de intervenções diretivas está promovendo um suporte para pacientes que se encontrem sem os indispensáveis recursos egóicos para manejar uma situação traumática, sendo em geral vítima de uma ansiedade excessiva.

O enquadramento é uma intervenção que irá depender da relação terapêutica. De um modo geral, trata de assuntos relativos à modalidade espacial e temporal que deverá assumir a relação terapêutica.

O terapeuta poderá usar de metaintervenções quando quiser aclarar ou mesmo questionar suas intervenções como método de dividir com o paciente alguma mudança que porventura esteja ocorrendo durante o processo terapêutico.

Por fim, avaliar o desempenho da sessão com o paciente - os pontos bons e os ruins. Neste processo, não esquecer dos pontos emergenciais: os acontecimentos que possam alterar o comportamento do paciente no meio do processo.

Segundo Brink (1983), o interrogatório preciso e feito com autoridade é uma boa técnica na psicoterapia geriátrica. Há vários usos para a revisão de vida, e parece ser contra-indicada somente em pacientes cujas vidas e lembranças são , se postas numa balança, desprovidas de sucessos e dolorosas.

Clarificar, recapitular, assinalar capacidades manifestas e latentes , viabiliza e agiliza o entendimento no processo com idosos.

Os sintomas específicos podem ser removidos pela intervenção diretiva ou mesmo pela modificação de comportamento.

Para Brink (1983), as três difíceis áreas para o psicoterapeuta geriátrico são as perguntas sobre o quanto pressionar o paciente, como enfrentar a resistência e quanto permitir da discussão de sentimentos aflitivos.

O uso das técnicas de intervenção em Psicoterapia Breve, nesses casos, servem de grande suporte ao psicoterapeuta geriátrico.

Após as evidências apresentadas neste trabalho, conclui-se que a aplicação das técnicas da Psicoterapia Breve é adequada à psicoterapia geriátrica em Instituições.

Os conceitos básicos de P. B. - foco, atividade e planejamento - podem ser recursos de ação terapêutica com idosos se, como ponto de partida, for feita uma avaliação exaustiva do paciente, abarcando tanto a sua história dinâmica como suas condições atuais de vida.

Pelas características diferenciadas do paciente idoso, as intervenções terapêuticas de P.B. favorecem a aprendizagem da auto-avaliação, objetivação e crítica de seus comportamentos habituais, tanto em sua interação familiar como institucional.

O uso da Psicoterapia Breve possibilita, para o idoso internado em Instituições, sua compreensão do sentido da enfermidade, dos sintomas, orientando-o para uma manipulação mais controlada de suas ansiedades.

Devido aos papéis variados que o terapeuta assume, oferece ao paciente um clima favorável para favorecer a catarse de suas fantasias, temores e desejos, censurados em seu meio habitual.

A iniciativa pessoal do terapeuta, a individualização, planificação, focalização, flexibilidade, definem parâmetros específicos da P. B. e conferem a esta técnica uma estrutura própria.

Quanto à possibilidade de integração desta abordagem com a psicofarmacologia geriátrica, verifica-se que a forma como os idosos reagem ao uso da medicação tem que ser levada em consideração pois trata-se de um assunto complexo. Porém, devido aos avanços atuais na área farmacológica, a integração da psicoterapia com a medicação foi facilitada.

A experiência que tive com a Psicologia ao longo desses 4 anos de faculdade, possibilitou-me uma visão realista do quanto se pode melhorar em qualidade de vida, usando as técnicas psicoterapêuticas aprendidas.

Porém, a identificação com a P. B. foi imediata pois a sua forma de atuação é muito mais assertiva e funcional, sob o meu ponto de vista.

No meio do curso, mais ou menos, me propus a trabalhar com idosos, com grupos da 3° idade. Talvez por estar mais perto da minha realidade e quase que, como um preparo preventivo da minha velhice.

Meu contato não foi longo, porém intenso. Senti, junto a eles, a busca por um suporte psicológico, pois no grupo que participei não havia psicólogas. Vinham a mim, precisando desabafar, perguntavam se eu era psicóloga, se fazia atendimento particular, e eu me via impossibilitada de ajudá-los.

Quando conheci a P.B. me apaixonei e percebi que, se quero levar este plano adiante, é com esta técnica que trabalharei.

7. Integração da psicoterapia e medicação

Vera Lemgruber (1997) ressalta que, quanto a haver a possibilidade de integração da P. B. com a terapêutica psicofarmacológica, o momento atual é muito importante.

Com as recentes descobertas da última década, o momento atual tem sido considerado como a " Década do Cérebro".

Antidepressivos, medicamentos conhecidos como inibidores seletivos de receptação de serotonina, marcaram o advento de uma era que se tornou mais fácil a associação de medicações eficazes, com poucos efeitos colaterais, a pacientes que anteriormente não se beneficiariam da possibilidade de integração de psicoterapia e medicação.

Desta forma, a P. B. vem abreviar o tratamento psicanalítico até o estágio atual de possibilidade de potencialização do conhecimento do psiquismo humano com os desenvolvimentos e aprimoramentos da farmacologia moderna.

Brink (1983) ressalta que a polifarmacologia dos idosos, combinada à sua crescente vulnerabilidade face a reações adversas, significa que todas as formas de medicação, inclusive os psicotrópicos e drogas sem receitas, podem resultar em síndromes cerebrais agudas. Considera com única solução, estudar cada caso com cautela, assim como as necessidades e limitações do paciente, além das alternativas para a psicofarmacologia.

BRINK, T. L. . Psicoterapia Geriátrica ; tradução de Ernani Pavaneli de Moura. Rio de Janeiro: Imago, 1983 ( Série Analytica ).314 p.

FIORINI, Héctor J.. Teoria e técnica de psicoterapias ; tradução de Carlos Sussekind. Rio de Janeiro: F. Alves, 1995. 238 p.

LEMGRUBER, Vera. Psicoterapia breve integrada. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 114 p.

Andrea Levy

Psicóloga

deialevy@sti.com.br